周人社醫(yī)療〔2017〕3號
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周口市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)周口市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院管理
暫行規(guī)定的通知
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各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、黃泛區(qū)農(nóng)場社保辦，各有關(guān)單位：
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2017年1月16日????
周口市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院管理暫行規(guī)定
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第一章??總??則
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第一條??為規(guī)范我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院管理，保障參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險居民（以下簡稱參保居民）的合法權(quán)益，使其在患病時得到及時、有效、合理的治療，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知》（豫政辦〔2016〕194號)、《周口市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)周口市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知》（周政辦〔2016〕131號）和《河南省人力資源和社會保障廳關(guān)于做好我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》（豫人社醫(yī)療〔2016〕15號)、《河南省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)河南省基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)管理暫行辦法的通知》（豫人社醫(yī)療〔2016〕18號)等文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本規(guī)定。
第二條??參保居民住院實行定點管理。參保居民患病，應(yīng)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）就醫(yī)。定點醫(yī)療機構(gòu)由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照屬地管理原則確定，實行協(xié)議管理。
第三條??參保居民住院就醫(yī)遵循“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療原則。即小病、常見病在基層定點醫(yī)療機構(gòu)治療，危急重癥在上級定點醫(yī)療機構(gòu)治療。在上級定點醫(yī)療機構(gòu)治療，病情穩(wěn)定后需要康復(fù)的，到基層定點醫(yī)療機構(gòu)治療。
第四條 ?參保居民住院就醫(yī)實行即時結(jié)算。參保居民在具備即時結(jié)算條件的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，入院時應(yīng)及時登錄城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，出院后即時結(jié)算，所發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜?，定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付,再由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定定期與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用，由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清。
第五條 ?參保居民住院就醫(yī)實行統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)無異地即時結(jié)算（市內(nèi)無異地結(jié)算）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，全市為一個統(tǒng)籌地區(qū)。我市參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)參保地（縣、市、區(qū)）外的市內(nèi)無異地即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)（名單由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)另行公布）住院，不用辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，可在住院后按規(guī)定持社會保障卡（社會保障卡未全面發(fā)放前可以使用身份證）等辦理醫(yī)保住院登記，出院后即時結(jié)算；參保居民就近在參保地（縣、市、區(qū)）外市內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，應(yīng)在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，醫(yī)療費用由參?；颊呦刃袎|付，出院后到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。
第六條 ?實行異地居住人員備案制度。長期在參保地外居住、工作的參保居民，可在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地居住備案手續(xù)，選擇三家不同級別的居住地或工作地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確定的定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人異地居住就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)，在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
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第二章??住院管理
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第七條??參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，應(yīng)在入院后24小時內(nèi)持居民身份證、社會保障卡、住院證等到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保登記處辦理住院登記，登錄城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。對需搶救的危、急、重病參保居民，可優(yōu)先救治，3日內(nèi)補辦住院登記手續(xù)。
第八條??定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應(yīng)按規(guī)定為參保居民辦理住院登記，登錄城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，并認真核對患者與其居民身份證、社會保障卡等信息是否一致，嚴禁冒名頂替。
第九條??定點醫(yī)療機構(gòu)可以預(yù)收參保居民一定數(shù)額的住院押金，但不得超過該參保居民預(yù)計醫(yī)療費用總額的50%，出院結(jié)算時多退少補。
第十條??參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院的，須在入院之日起3日內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，原則上病情穩(wěn)定后3日內(nèi)應(yīng)轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)治療。
第十一條??參保居民轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)先辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確定的具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師提出意見，專家小組會診，寫出會診記錄，并按規(guī)定填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有關(guān)表格，經(jīng)相關(guān)科主任和醫(yī)院醫(yī)?？坪炇鹨庖姾蟮絽⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。在異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同步辦理電子轉(zhuǎn)診。需要再次住院的，在所住醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院證明后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
同一疾病過程多次轉(zhuǎn)到同一家醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，第二次及以后不再辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后可直接到該醫(yī)療機構(gòu)住院。
轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往省、市確定的市級及以上異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。
異地居住人員選擇的醫(yī)療機構(gòu)具備異地就醫(yī)即時結(jié)算條件的，異地居住人員住院時持社會保障卡等辦理醫(yī)保住院登記，出院后即時結(jié)算；異地居住人員選擇的醫(yī)療機構(gòu)不具備異地就醫(yī)即時結(jié)算條件的，應(yīng)在住院之日起3日內(nèi)以電話等形式報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，辦理相關(guān)手續(xù)，出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。
第十二條??參保居民因急診、精神病等原因未及時辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)的，應(yīng)在入院之日起7個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，辦理相關(guān)手續(xù)。
第十三條??全日制大中專學生放假回原籍因病住院的，應(yīng)在住院之日起3日內(nèi)以電話等形式報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
第十四條??定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格掌握疾病入院指征和出院標準，不得將不符合入院指征的參保居民收住入院，不得采取不正當減免醫(yī)療費用、變相優(yōu)惠、虛假宣傳等手段誘導參保居民住院，也不得拒絕、推諉符合入院指征的參保居民入院，不得任意延長參保居民的住院時間，更不得強制未達到出院標準的參保居民出院。對傳染病、精神病患者，應(yīng)指導其到具有定點資格的?？漆t(yī)療機構(gòu)治療。
第十五條??參保居民不得掛床住院，參保居民治愈或達到出院標準的，應(yīng)及時辦理出院手續(xù)，不得無故延長住院時間。拒不出院的，經(jīng)專家鑒定，從確定達到出院標準之日起所發(fā)生的醫(yī)療費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立查房制度，參保居民無正當理由，住院期間兩次查房不在院的，當次住院費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第十六條??定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)真實、準確、完整地記錄參保居民診療、費用等信息，并優(yōu)先使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍內(nèi)項目，為參保居民提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，按國家政策規(guī)定收費，采取措施控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕參保居民個人負擔。
第十七條??定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保證參保居民知情同意權(quán)，及時向參?；颊咛峁┳≡喝召M用清單和住院費用結(jié)算總清單。如需提供超出城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍、需要參保居民自費的醫(yī)療服務(wù)和藥品時，必須事先征得參保居民或其家屬簽字同意。
第十八條??參保居民出院后需要帶藥維持治療的，原則上口服藥不超過10天量，中草藥不超過5付，不準帶針劑。
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第三章??支付范圍
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第十九條??參保居民住院就醫(yī)，執(zhí)行現(xiàn)行河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準（以下簡稱“三個目錄”）等省、市有關(guān)“三個目錄”的政策規(guī)定。符合以上規(guī)定的醫(yī)療費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
第二十條??下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/SPAN>
（一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當由第三人負擔的；
（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；
（四）在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
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第四章??待遇標準
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第二十一條??參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，起付標準以下由個人支付;起付標準以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額（參保居民住院起付標準、報銷比例和住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額見附件）。
14周歲以下（含14周歲）參保居民住院，起付標準減半。其他參保居民年度內(nèi)在縣級以上（含縣級）醫(yī)院第二次及以后住院，起付標準減半。惡性腫瘤放化療患者住院放化療期間只負擔一個起付標準。參保居民出院后24小時內(nèi)以同一病種再次住院（含按規(guī)定上轉(zhuǎn)）的，只負擔兩次住院起付標準的差額部分。在市級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院的參保居民經(jīng)診治可轉(zhuǎn)往基層醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，不再負擔轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)起付標準（應(yīng)在市級及以上醫(yī)療機構(gòu)出院后24小時內(nèi)在基層醫(yī)療機構(gòu)住院并辦理相關(guān)手續(xù)）。
未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、急診、異地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)或自行到參保地外醫(yī)療機構(gòu)住院的，其醫(yī)療費用按規(guī)定比例降低20個百分點報銷，但其就診醫(yī)療機構(gòu)必須為當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)且其醫(yī)療費用經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核屬實、符合規(guī)定。
按規(guī)定辦理急診住院手續(xù)的參保居民急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用、大中專學生放假回原籍住院發(fā)生的醫(yī)療費用及辦理異地居住備案的參保居民在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，符合規(guī)定的，參照我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)級別標準報銷。
參保人員經(jīng)急診搶救無效死亡的，其因急診發(fā)生的普通門診費用視同住院按規(guī)定報銷。
第二十二條??重特大疾病醫(yī)療待遇。凡參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，所患疾病、診斷及主要治療方法符合我省規(guī)定的重特大疾病保障病種范圍的人員，可享受城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障待遇。重特大疾病醫(yī)療待遇標準及管理辦法按省、市有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
第二十三條 ?新生兒醫(yī)療待遇。新生兒隨參加基本醫(yī)療保險且正常繳費的父母自動獲取參保資格并享受出生當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇（不需要繳費）。新生兒母或父參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學證明，以母或父身份（母或父只可選擇一方，先選擇母方，母方不具備條件的，方可選擇父方）享受出生當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒父母未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但其母或父一方參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的，按規(guī)定到新生兒戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)（不需要繳費）后，方可享受出生當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒父母均未參加基本醫(yī)療保險或參加基本醫(yī)療保險均未正常繳費的，按規(guī)定到新生兒戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)并繳費后，方可享受出生當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。參保手續(xù)及繳費應(yīng)在新生兒出生之日起90日內(nèi)辦理，辦理時應(yīng)提供新生兒出生醫(yī)學證明、新生兒戶口簿、父母身份證明、父母參保證明等原件及復(fù)印件。新生兒從出生之日起享受當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第二十四條??生育醫(yī)療待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦住院分娩，住院醫(yī)療費實行定額支付。定額標準為：自然分娩600元，剖宮產(chǎn)1600元。實際住院費用低于定額標準的據(jù)實結(jié)算，超過定額標準的按定額標準支付。
參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦住院分娩同時有生育合并癥、生育并發(fā)癥發(fā)生的，其醫(yī)療費用不再實行定額支付，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢错椖恐Ц?。
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第五章??費用結(jié)算
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第二十五條??參保居民住院發(fā)生的醫(yī)療費用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷蛥⒈＞用駛€人共同承擔，其醫(yī)療費用一般按項目付費方式進行結(jié)算或報銷。其計算方法是：
（一）住院醫(yī)療費用總額扣除城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶酝獾馁M用和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶詢?nèi)費用中個人首自付部分費用后，剩余部分為政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用；
（二）政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，起付標準以上的進行分段計算，各分段內(nèi)金額分別乘以各分段報銷比例后相加即為本次住院統(tǒng)籌基金支付總額。每個自然年度住院統(tǒng)籌基金支付總額累計不超過我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度住院統(tǒng)籌基金最高支付限額。
第二十六條??參保居民在具備即時結(jié)算條件的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由參保居民與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由參保居民個人負擔部分（包括起付標準費用、首自付部分費用、自費項目費用等），由定點醫(yī)療機構(gòu)從患者住院押金中扣除，多退少補。屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц恫糠?，由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬后與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第二十七條??暫不具備即時結(jié)算條件的，參保居民的醫(yī)療費用由本人先行墊付，出院后30日內(nèi)（因生育住院及以新生兒住院的，出院后4個月內(nèi)）憑住院發(fā)票（收據(jù)聯(lián)原件、加蓋收費專用章）、費用總清單（加蓋收費專用章）、病歷復(fù)印件（加蓋病案管理專用章）、診斷證明（加蓋專用章）及出院證明（加蓋專用章）等必要的資料在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。同時，轉(zhuǎn)外就醫(yī)的應(yīng)提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；急診住院的應(yīng)提供急診住院手續(xù)；異地居住人員住院的應(yīng)提供異地居住就醫(yī)相關(guān)手續(xù)；因生育住院的，應(yīng)提供《居民生育登記服務(wù)證》、新生兒出生醫(yī)學證明原件及復(fù)印件等資料；新生兒住院的，應(yīng)提供新生兒出生醫(yī)學證明、新生兒戶口簿原件及復(fù)印件等資料。
第二十八條??跨年度住院的參保居民，應(yīng)在當年12月31日結(jié)清醫(yī)療費用。次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費用超過起付標準的，次年不再負擔起付標準費用;未超過起付標準的，上年負擔的起付標準費用計入次年累計計算。
未繳納次年醫(yī)療保險費的，跨年度住院發(fā)生的醫(yī)療費用，當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付截止到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算年度的最后一天。
第六章??附 ?則
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第二十九條??大病保險住院就醫(yī)管理按本規(guī)定執(zhí)行。
第三十條??本規(guī)定由周口市人力資源和社會保障局負責解釋。
第三十一條??本規(guī)定與《周口市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)》同時配套施行。今后如遇國家和省政策調(diào)整，按新政策執(zhí)行。
第三十二條??本規(guī)定自2017年1月1日起施行。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定同時廢止。
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附件：周口市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院起付標準、報銷比例和住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額http://www.hazk.lss.gov.cn:80/uploadAccessories/201701/1484884601606_998.docx
周口市人力資源和社會保障局辦公室
2017年1月16日印發(fā)