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各縣（市、區(qū)）人民政府，達(dá)州高新區(qū)管委會(huì)，市級(jí)有關(guān)部門(mén)（單位）：?

《達(dá)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革工作方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。?

按照《黨中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、《四川省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施方案》（川辦函〔2018〕2號(hào)）和《達(dá)州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)達(dá)州市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（達(dá)市府辦函〔2018〕101號(hào)）等要求，為更好地保障我市參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，結(jié)合達(dá)州實(shí)際，制定我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革（以下簡(jiǎn)稱(chēng)DRG付費(fèi)改革）工作方案。?

一、總體要求?

（一）指導(dǎo)思想。?

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大精神，緊緊圍繞黨中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的決策部署，不斷提升醫(yī)保工作科學(xué)化、精細(xì)化、信息化、規(guī)范化管理水平，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為、控制運(yùn)行成本、合理收治患者，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，建立健全并不斷完善符合我市實(shí)際和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的DRG付費(fèi)方式改革體系，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)健康發(fā)展。?

（二）基本原則。?

1．堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。以基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ)，實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)總額控制，市本級(jí)、各縣（市、區(qū)）分賬結(jié)算，開(kāi)展病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，科學(xué)合理確定分組與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立合理適度的激勵(lì)約束機(jī)制，推進(jìn)全市按DRG付費(fèi)方式改革。?

2．堅(jiān)持“統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一分組、統(tǒng)一點(diǎn)數(shù)”的原則。統(tǒng)一使用國(guó)家醫(yī)療保障局疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)、藥品和耗材等基礎(chǔ)編碼，完善我市醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好數(shù)據(jù)規(guī)范的基礎(chǔ)工作。結(jié)合國(guó)家DRG分組的主要診斷分類(lèi)（MDC）和核心DRG分組（A-DRG）標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)對(duì)全市疾病診斷進(jìn)行科學(xué)合理分組。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的情況下多勞多得，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本，提升服務(wù)質(zhì)量，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成良性競(jìng)爭(zhēng)。?

3．堅(jiān)持“穩(wěn)步推進(jìn)、分步實(shí)施”的原則。根據(jù)我市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革規(guī)劃進(jìn)度，穩(wěn)步推進(jìn)我市DRG付費(fèi)工作，確保不影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行和參保人享受待遇。按照“第一年打基礎(chǔ)、第二年全覆蓋”的工作思路，先對(duì)全市二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行DRG付費(fèi)方式改革，再覆蓋其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。?

4．堅(jiān)持“公開(kāi)、公平、公正”的原則。公開(kāi)DRG付費(fèi)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、方案、結(jié)果，公平結(jié)算各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用，公正分析各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，結(jié)合大數(shù)據(jù)，建立動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制。?

二、工作目標(biāo)?

通過(guò)“總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)”的方式，推動(dòng)醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立平等高效談判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩S護(hù)參保人員合法權(quán)益，利用DRG原理，提高醫(yī)?；鹁?xì)化管理水平，確保醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)健康發(fā)展。?

2020年3月，全市啟動(dòng)按DRG付費(fèi)方式改革試點(diǎn)工作。2020年8月底前完成全市二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG分組和分值確定。2020年10月，全市二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試運(yùn)行。2021年向符合條件定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)。?

三、推進(jìn)計(jì)劃?

（一）前期籌備階段（2020年3月—2020年4月）。?

1．成立DRG付費(fèi)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。成立由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，市政府聯(lián)系副秘書(shū)長(zhǎng)、市醫(yī)保局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)藥管理局主要負(fù)責(zé)人為副組長(zhǎng)，相關(guān)單位分管負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組（名單附后）。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)小組、醫(yī)院指導(dǎo)小組、聯(lián)網(wǎng)信息小組、培訓(xùn)評(píng)估小組等技術(shù)保障小組，明確工作職責(zé)和工作時(shí)限，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，促進(jìn)工作的推進(jìn)和落實(shí)。?

2．確定第三方專(zhuān)業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)。市醫(yī)保局爭(zhēng)取省醫(yī)療保障局支持，市財(cái)政局落實(shí)DRG付費(fèi)方式改革項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)預(yù)算，通過(guò)購(gòu)買(mǎi)第三方服務(wù)的形式提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持，資金來(lái)源通過(guò)財(cái)政資金或銀行、保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)多渠道籌集。?

3．組建專(zhuān)家組。由衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理、醫(yī)療保障部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等組建專(zhuān)家組。專(zhuān)家組與第三方服務(wù)團(tuán)隊(duì)共同確定病種分組、各組點(diǎn)數(shù)和調(diào)整系數(shù)等指標(biāo)。?

4．開(kāi)展培訓(xùn)宣傳。對(duì)縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展全方位多層次的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，提升對(duì)DRG付費(fèi)工作的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化內(nèi)部管理模式，規(guī)范病案數(shù)據(jù)管理，加強(qiáng)信息化建設(shè)，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生動(dòng)力，共同推進(jìn)DRG付費(fèi)工作。?

5．開(kāi)展接口改造和信息系統(tǒng)建設(shè)。DRG分組對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的精度和廣度要求較高，精度越高廣度越大分組結(jié)果越精確，為確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)將更詳細(xì)的病案信息、診療信息等數(shù)據(jù)與醫(yī)保部門(mén)實(shí)時(shí)上傳，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門(mén)信息系統(tǒng)進(jìn)行接口改造。?

6．采集、分析、整理數(shù)據(jù)。通過(guò)新建立的病案采集接口，采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史病案首頁(yè)數(shù)據(jù)（歷史數(shù)據(jù)采集時(shí)間段為2017年至2019年）和醫(yī)保同期的結(jié)算數(shù)據(jù)，分析醫(yī)保的歷史結(jié)算數(shù)據(jù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，確保結(jié)算數(shù)據(jù)完整、規(guī)范。?

（二）試點(diǎn)實(shí)施階段（2020年5月—2020年8月）。?

1．確定納入DRG付費(fèi)的醫(yī)?；痤A(yù)算總額。結(jié)合我市實(shí)際，在充分考慮醫(yī)保基金支付能力的前提下，制定全市醫(yī)保基金支出預(yù)算總額。同時(shí)結(jié)合首批納入DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍等情況，確定2020年度我市DRG付費(fèi)的醫(yī)保預(yù)算總額，制定DRG付費(fèi)辦法。?

2．開(kāi)展DRG分組及分值計(jì)算。?

（1）規(guī)范基礎(chǔ)編碼。統(tǒng)一使用國(guó)家醫(yī)療保障局疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)、藥品和耗材等基礎(chǔ)編碼，完善我市醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好數(shù)據(jù)規(guī)范的基礎(chǔ)工作。指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范病案首頁(yè)信息、醫(yī)保收費(fèi)信息，完善相關(guān)支撐信息系統(tǒng)。?

（2）DRG分組及確定。按照統(tǒng)一分組原則，結(jié)合國(guó)家DRG分組的主要診斷分類(lèi)（MDC）和核心DRG分組（A-DRG）標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)采集、整理后歷史數(shù)據(jù)對(duì)全市疾病診斷進(jìn)行初步分組；將初步分組結(jié)果發(fā)送給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首輪溝通討論；收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋意見(jiàn)，對(duì)分組情況進(jìn)行校正，直至醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本認(rèn)可，確定我市的DRG分組。?

（3）計(jì)算DRG分組點(diǎn)數(shù)。通過(guò)歷史數(shù)據(jù)計(jì)算各DRG分組權(quán)重點(diǎn)數(shù)；與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，討論和確定分組權(quán)重點(diǎn)數(shù)；預(yù)測(cè)當(dāng)年每個(gè)月的點(diǎn)數(shù)比例。?

3．商議DRG付費(fèi)結(jié)算方式。?

（1）按月核算費(fèi)用及預(yù)撥。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月上報(bào)實(shí)際發(fā)生的住院病例數(shù)據(jù)后，進(jìn)行每月的基金分配核算工作。當(dāng)確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月?lián)芨犊傤~后，將其中大部分基金額度分配給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為當(dāng)月實(shí)際分配額進(jìn)行預(yù)撥；將剩余的基金額度納入激勵(lì)機(jī)制基金池。?

（2）年終決算。根據(jù)當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病例及單據(jù)，結(jié)合基金分配質(zhì)量控制管理體系，確定當(dāng)年每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鼓勵(lì)系數(shù)值；將激勵(lì)機(jī)制基金池內(nèi)當(dāng)年基金額度通過(guò)鼓勵(lì)系數(shù)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終激勵(lì)額度；結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月預(yù)撥情況和年終激勵(lì)情況，完成各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年終決算，并進(jìn)行年終撥付。?

4．模擬運(yùn)行。模擬運(yùn)行期間，市本級(jí)、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)按原支付方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，運(yùn)用結(jié)算數(shù)據(jù)與DRG預(yù)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬比對(duì)，判斷系統(tǒng)運(yùn)行情況、病種入組率、編碼準(zhǔn)確率，測(cè)算結(jié)算數(shù)據(jù)差異，優(yōu)化DRG分組方案，完善DRG結(jié)算平臺(tái)。?

（三）總結(jié)推廣階段（2020年9月—2021年）。?

1．穩(wěn)妥推進(jìn)DRG付費(fèi)方式改革工作。建立完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流溝通機(jī)制，及時(shí)研究解決在工作實(shí)施過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行配套改革提供數(shù)據(jù)支持。完善約束激勵(lì)機(jī)制，保證醫(yī)?；鸢踩S護(hù)參保人員權(quán)益，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。?

2．對(duì)實(shí)施DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作進(jìn)行總結(jié)評(píng)估。不斷完善DRG付費(fèi)實(shí)施細(xì)則、特病單議議事規(guī)程等制度，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)等管理政策。?

3．在綜合評(píng)估二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施DRG付費(fèi)效果的基礎(chǔ)上，逐步覆蓋符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。?

四、責(zé)任分工?

DRG付費(fèi)方式改革工作由市醫(yī)保局牽頭，市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)藥管理局配合，明確責(zé)任分工，形成工作合力，建立健全推動(dòng)DRG付費(fèi)工作機(jī)制，確保工作扎實(shí)推進(jìn)。?

醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)制定并組織實(shí)施按DRG付費(fèi)方式改革方案，擬定相關(guān)配套政策和管理措施，做好購(gòu)買(mǎi)第三方機(jī)構(gòu)服務(wù)的招標(biāo)采購(gòu)工作，協(xié)調(diào)解決具體工作推進(jìn)中的問(wèn)題，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的考核和監(jiān)管。?

財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)DRG付費(fèi)方式改革工作的軟件開(kāi)發(fā)、聘請(qǐng)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)、系統(tǒng)培訓(xùn)、服務(wù)費(fèi)等相關(guān)經(jīng)費(fèi)納入經(jīng)費(fèi)預(yù)算，給予經(jīng)費(fèi)保障，指導(dǎo)完成政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的招標(biāo)采購(gòu)工作。?

衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門(mén)負(fù)責(zé)完善病案信息質(zhì)控管理體系，夯實(shí)疾病分組的信息數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，組織病案編碼知識(shí)培訓(xùn)，協(xié)同做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)信息和費(fèi)用數(shù)據(jù)采集工作，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。?

五、工作要求?

（一）提高思想認(rèn)識(shí)。實(shí)施DRG病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)是推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的重要舉措，對(duì)保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)有重要促進(jìn)作用。各級(jí)各部門(mén)要按照有利于提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的積極性，有利于提高醫(yī)保管理服務(wù)水平，有利于維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益的原則，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真做好組織實(shí)施，確保將此項(xiàng)工作抓緊、抓實(shí)、抓好。?

（二）加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)工作既是上級(jí)的要求，也是我市醫(yī)保改革創(chuàng)新的重點(diǎn)工作。各級(jí)各部門(mén)要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力。醫(yī)療保障部門(mén)要發(fā)揮牽頭抓總的作用，各成員單位要密切配合，大力支持，按照時(shí)間進(jìn)度編制好基金支出預(yù)算；加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商，認(rèn)真制定方案和操作流程；進(jìn)一步完善服務(wù)協(xié)議，針對(duì)付費(fèi)特點(diǎn)確定監(jiān)控指標(biāo)，將監(jiān)控指標(biāo)納入?yún)f(xié)議管理。?

（三）加大懲處力度。市醫(yī)保局要嚴(yán)格執(zhí)照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理要求，根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)多元復(fù)合式支付方式的特征，會(huì)同市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)藥管理局建立病案質(zhì)量管理、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費(fèi)用控制、診療行為規(guī)范等考核評(píng)價(jià)辦法，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鸾Y(jié)算掛鉤。對(duì)按DRG付費(fèi)方式改革中產(chǎn)生的虛編病歷和疾病主要診斷等相關(guān)騙保行為，以及分解住院、高套診斷、過(guò)度醫(yī)療、推諉病人等違規(guī)行為，制定配套的監(jiān)管措施，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，嚴(yán)厲查處違法違規(guī)行為。?

（四）強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)。DRG病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員利益調(diào)整，社會(huì)關(guān)注度高。要高度重視宣傳工作，有針對(duì)性地加大宣傳力度，促使各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、廣大醫(yī)務(wù)人員和參保人員了解其重要意義，爭(zhēng)取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會(huì)各界特別是新聞媒體的支持。要組織專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，幫助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員準(zhǔn)確理解政策，特別是正確引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)成本控制意識(shí)，規(guī)范診療服務(wù)行為，確保DRG付費(fèi)工作順利推進(jìn)。?

附件：達(dá)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革領(lǐng)導(dǎo)小組名單?

附件

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)保局，辦公室主任由唐增敏同志兼任，辦公室副主任由官曉燕同志兼任，負(fù)責(zé)相關(guān)工作的統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)。各縣（市、區(qū)）人民政府、達(dá)州高新區(qū)管委會(huì)參照成立基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)做好相關(guān)工作。