各縣（市）、通州區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、各有關(guān)單位：
根據(jù)《省人力資源社會(huì)保障廳關(guān)于將有關(guān)藥品納入醫(yī)保特藥用藥管理的通知》（蘇人社發(fā)〔2017〕346號(hào)）、《省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心關(guān)于印發(fā)江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥管理經(jīng)辦操作規(guī)程的通知》（蘇醫(yī)管〔2017〕3號(hào)）、《省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心關(guān)于做好特藥定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師和定點(diǎn)藥店遴選工作的通知》（蘇醫(yī)管函〔2017〕39號(hào)）等規(guī)定要求，為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品使用管理，落實(shí)參保人員特藥待遇，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)通知如下：
一、特藥管理范圍
將我市現(xiàn)行使用管理的醫(yī)保特藥以及《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017版）》和《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于將36種藥品納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍的通知》（人社部發(fā)〔2017〕54號(hào)）中的抗腫瘤分子靶向藥，按照企業(yè)自愿的原則，通過省廳統(tǒng)一談判納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)特藥用藥管理范圍。分子靶向藥雷珠單抗注射液及康柏西普眼用注射液參照特藥待遇及管理執(zhí)行。
省、市人力資源和社會(huì)保障部門確定的特藥品種、限定的適應(yīng)癥及醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等（見附件1-22），各地應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，不得擴(kuò)大和調(diào)整。
二、特藥保障對(duì)象和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
（一）特藥保障對(duì)象。
特藥的保障對(duì)象為我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（包括各地人力資源和社會(huì)保障部門管理經(jīng)辦的城鄉(xiāng)居民）、參加離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌的離休干部、二等乙級(jí)革命傷殘軍人中符合特藥使用適應(yīng)癥的患者。原我市執(zhí)行的特藥西妥昔單抗（愛必妥），執(zhí)行范圍仍為市區(qū)及通州區(qū)。
（二）特藥醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（以下簡(jiǎn)稱“特藥待遇”），包括醫(yī)保基金支付待遇和按規(guī)定獲得的無(wú)償供藥待遇。
1．醫(yī)保基金支付待遇（醫(yī)保支付期）：一個(gè)醫(yī)療年度（治療周期）中，在醫(yī)保支付期內(nèi)參?；颊甙l(fā)生符合醫(yī)保支付規(guī)定的特藥費(fèi)用，按照特藥的?。ㄊ校┽t(yī)保結(jié)算價(jià)（低于結(jié)算價(jià)格的按實(shí)計(jì)，下同）和規(guī)定用量，由醫(yī)?；鸢幢壤龍?bào)支。具體如下：
參?；颊甙l(fā)生符合規(guī)定的特藥費(fèi)用，職工醫(yī)療保險(xiǎn)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)支65%，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由居民醫(yī)?；饒?bào)支55%，離休醫(yī)療統(tǒng)籌由離休醫(yī)療統(tǒng)籌資金報(bào)支80%，二等乙級(jí)革命傷殘軍人由二乙籌集資金報(bào)支75%。
參保人員特藥費(fèi)用不再納入惡性腫瘤門診檢查治療和門診特定放化療治療、大病保險(xiǎn)、職工基本醫(yī)療自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等保障范圍，也不納入一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用限額。
2．無(wú)償供藥待遇（無(wú)償供藥期）：參保患者享受“買贈(zèng)共付”或“全程無(wú)償贈(zèng)藥”待遇的，在贈(zèng)藥期內(nèi)醫(yī)保基金和患者個(gè)人均不再支付特藥費(fèi)用。
3．2018年9月1日（不含當(dāng)日）前，已申請(qǐng)并備案的原我市特藥待遇的參?；颊?，仍按原特藥待遇及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，更換藥品的按本文件規(guī)定執(zhí)行。
2017年10月1日后經(jīng)審批使用靶向治療藥品的參保人員，在所使用的靶向治療藥品納入特藥管理后，仍需繼續(xù)使用的，按本文件規(guī)定申請(qǐng)?zhí)厮幋觥?
三、實(shí)行醫(yī)保特藥“三定”管理
特藥治療使用實(shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定零售藥店“三定”管理。
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保特藥管理。確定具備相應(yīng)診療資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特藥診療定點(diǎn)醫(yī)院，并在該院相關(guān)科室擇優(yōu)選擇醫(yī)德好、技術(shù)精湛的醫(yī)師作為特藥醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師。實(shí)行責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)對(duì)參?；颊呷煶痰尼t(yī)療服務(wù)。按照連鎖優(yōu)先、管理規(guī)范、方便患者、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)的原則，在本市范圍內(nèi)選擇符合要求的定點(diǎn)零售藥店作為特藥定點(diǎn)零售藥店。?
（一）特藥定點(diǎn)醫(yī)院
市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本地實(shí)際，合理確定具備相應(yīng)診療技術(shù)的市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特藥定點(diǎn)醫(yī)院。
1．具備特藥病種相應(yīng)診療技術(shù)的醫(yī)保定點(diǎn)三級(jí)綜合醫(yī)院或三級(jí)腫瘤專科醫(yī)院，愿意承擔(dān)特藥注射治療和特殊制劑保管等相關(guān)工作；
2．自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議；
3．能夠執(zhí)行特藥定點(diǎn)管理有關(guān)規(guī)定，有效開展特藥病種診斷治療和相關(guān)醫(yī)療服務(wù)；
4．能夠開展特藥政策宣教和特藥責(zé)任醫(yī)師的管理工作。
有眼科的三級(jí)綜合醫(yī)院或二級(jí)及以上眼科?？漆t(yī)院可申請(qǐng)使用雷珠單抗注射液及康柏西普眼用注射液的定點(diǎn)醫(yī)院。
（二）特藥責(zé)任醫(yī)師
市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在特藥定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室擇優(yōu)選擇醫(yī)德好、技術(shù)精湛，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的具有副主任以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師作為責(zé)任醫(yī)師。
1．具有良好職業(yè)道德；
2．執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在特藥定點(diǎn)醫(yī)院，執(zhí)業(yè)范圍為特藥對(duì)應(yīng)病種所在科室崗位；
3．臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，任副主任以上專業(yè)技術(shù)職稱三年及以上；
4．能夠遵守特藥責(zé)任醫(yī)師管理有關(guān)規(guī)定，向參?；颊咛峁┤煶痰尼t(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)保政策及特藥治療流程的宣教等。
每家醫(yī)院每種藥品對(duì)應(yīng)的特藥責(zé)任醫(yī)生不超過4名，若該藥品治療病種涉及不同臨床科室，可適當(dāng)增加特藥責(zé)任醫(yī)師數(shù)量1~2名。每名醫(yī)生申報(bào)藥品種類最多不超過5種。
（三）特藥定點(diǎn)藥店
經(jīng)協(xié)議定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)、市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評(píng)議、通過政府網(wǎng)站等載體進(jìn)行網(wǎng)上公示，在市區(qū)范圍內(nèi)公平公正公開選擇部分協(xié)議定點(diǎn)零售藥店作為協(xié)議特藥定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱“特定藥店”），簽訂特藥服務(wù)協(xié)議。
1．我市醫(yī)保誠(chéng)信服務(wù)信用等級(jí)為“A”級(jí)且具備醫(yī)保統(tǒng)籌基金刷卡資質(zhì)的藥店，每家連鎖藥店定點(diǎn)數(shù)不超過1家。
2．藥店基礎(chǔ)設(shè)施完備、管理規(guī)范、具有相應(yīng)服務(wù)能力，信譽(yù)良好，近三年醫(yī)保年度考核為優(yōu)良；
3．具有GSP證書，實(shí)際營(yíng)業(yè)面積不少于150㎡，能夠設(shè)立特藥服務(wù)區(qū)域和參保患者的接待區(qū)域；
4．具有冷藏藥品經(jīng)營(yíng)范圍，具備與特藥儲(chǔ)存相適應(yīng)的倉(cāng)儲(chǔ)環(huán)境（包括冷鏈設(shè)備）及管理經(jīng)驗(yàn)，配備專用的防盜防火防潮等安全保管設(shè)施，有全市范圍內(nèi)特藥冷鏈配送服務(wù)能力，冷鏈藥品應(yīng)由專人提供配送服務(wù)，并按要求準(zhǔn)時(shí)送達(dá)，以確保病人在醫(yī)療操作規(guī)范時(shí)間內(nèi)完成藥物使用；
5．設(shè)置特藥服務(wù)專門崗位，配備精通業(yè)務(wù)、經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員4名及以上，其中執(zhí)業(yè)藥師2名及以上；
6．能夠與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，并能做到實(shí)時(shí)上傳相關(guān)數(shù)據(jù)；
基本條件均符合的情況下，按照連鎖經(jīng)營(yíng)、面積、執(zhí)業(yè)藥師、藥品供應(yīng)商推薦、地理位置便利等條件擇優(yōu)選取。
符合條件的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店可于2018年7月16日—7月23日至南通市政務(wù)中心裙樓353辦公室申報(bào)特藥定點(diǎn)醫(yī)院和特藥定點(diǎn)藥店，特藥責(zé)任醫(yī)師由定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)特藥定點(diǎn)醫(yī)院時(shí)同時(shí)申請(qǐng)。
四、享受待遇的資格準(zhǔn)入與復(fù)查退出辦理流程
（一）資格準(zhǔn)入。
1．參保患者持特藥指定醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師簽章確認(rèn)并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章的《江蘇省<南通市>醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱“《申請(qǐng)表》”）及有關(guān)材料，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，符合條件的發(fā)放《江蘇省<南通市>醫(yī)療保險(xiǎn)特藥待遇證》（以下簡(jiǎn)稱“《待遇證》”），享受一個(gè)醫(yī)療年度（治療周期）的特藥待遇。申請(qǐng)醫(yī)保待遇需提供的材料：社會(huì)保障卡、《申請(qǐng)表》、相關(guān)醫(yī)療文書（基因檢測(cè)、病理診斷、影像報(bào)告、門診病歷〈須有特藥治療方案和治療記錄，下同〉、出院小結(jié)〈或住院病歷，下同〉等）和照片等。
2．同一特藥存在不同規(guī)格的，參保人員按照《申請(qǐng)表》記錄的規(guī)格享受相關(guān)特藥待遇，因病情需要調(diào)整規(guī)格的，應(yīng)憑病歷、評(píng)估表至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更。
3．參?；颊呤褂谩百I贈(zèng)共付”模式的藥品，在使用規(guī)定次數(shù)后，即可向企業(yè)合作（慈善）機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)?，?jīng)合作（慈善）機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后，享受相應(yīng)的贈(zèng)藥待遇。
4．特藥待遇資格自核準(zhǔn)之日生效。一個(gè)醫(yī)療年度（治療周期）終結(jié)后，仍需繼續(xù)使用特藥治療的，須按規(guī)定重新申請(qǐng)。
5．我市參保的異地就醫(yī)人員，可在首次報(bào)銷特藥費(fèi)用時(shí)補(bǔ)辦特藥待遇申請(qǐng)手續(xù)，特藥待遇醫(yī)療年度（治療周期）開始時(shí)間按開始使用時(shí)間或入院時(shí)間計(jì)算。
（二）復(fù)查與退出。
1．特藥使用實(shí)行復(fù)查評(píng)估制度。參?；颊呦硎芴厮幋銎陂g，須定期到責(zé)任醫(yī)師處復(fù)查評(píng)估，復(fù)查結(jié)果以《江蘇省<南通市>醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用評(píng)估表》（以下簡(jiǎn)稱“《評(píng)估表》”）形式記錄，由責(zé)任醫(yī)師簽字確認(rèn)。
2．經(jīng)復(fù)查評(píng)估，未達(dá)到所申報(bào)病種臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的或經(jīng)治療無(wú)效的參?；颊撸辉傧碛刑厮幋?。
3．未按規(guī)定時(shí)限進(jìn)行復(fù)查（超過復(fù)查時(shí)限一個(gè)月以上）的，將被暫?；蛉∠厮幋觥?
五、就醫(yī)與供取藥管理
（一）實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。責(zé)任醫(yī)師所在醫(yī)院為診療和評(píng)估的指定醫(yī)院。參?；颊邞?yīng)在特藥定點(diǎn)醫(yī)院中選擇一家作為本人使用特藥的定點(diǎn)醫(yī)院。
1．特藥定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)對(duì)使用特藥的參?；颊咛峁┤谭?wù)（包括用藥指導(dǎo)、注射和觀察及回訪等，并在《待遇證》上記錄用藥時(shí)間和劑量）。
2．特藥定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)做好特藥政策宣教，規(guī)范做好相關(guān)材料的審批工作。
3．特藥定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師的臨床診療規(guī)范考核管理，確保合理用藥、合理治療。?
（二）實(shí)行責(zé)任醫(yī)師制度。特藥治療和評(píng)估實(shí)行責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
1．責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)參?；颊咧委煾鱾€(gè)階段的醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、評(píng)估、開具處方和隨診跟蹤等；負(fù)責(zé)為參?；颊哂盟幧暾?qǐng)給予評(píng)估確認(rèn)；負(fù)責(zé)對(duì)參?；颊哌M(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)保政策及特藥治療流程的宣教。協(xié)助參保患者辦理向合作（慈善）機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)厮幵?xiàng)目手續(xù)。
2．責(zé)任醫(yī)師在接診過程中應(yīng)認(rèn)真核對(duì)證卡，做到人、證、卡相符，真實(shí)記錄病情，特藥開藥量應(yīng)控制在30日用量?jī)?nèi)。
3．責(zé)任醫(yī)師評(píng)估參?；颊叩姆秶鸀樵诒臼袇⒈５奶厮幈Ｕ蠈?duì)象，包括在本市參保在異地就醫(yī)的人員。
（三）實(shí)行定點(diǎn)供取藥制度。
參?；颊邞?yīng)在特藥定點(diǎn)藥店中選擇一家作為本人購(gòu)取藥的特定藥店。
1．參?；颊弑仨殤{責(zé)任醫(yī)師開具的處方，持社會(huì)保障卡、《待遇證》、近期《評(píng)估表》（一式三聯(lián)）至特定藥店購(gòu)取藥。《評(píng)估表》由特定藥店收取二聯(lián)，一聯(lián)由特定藥店留存、另一聯(lián)由特定藥店定期報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
2．參保患者每次取藥量不得超過1個(gè)月（30天）用量，每次取藥時(shí)須將上次已用完的藥品包裝盒或藥瓶交至特藥藥店。參?；颊呃U費(fèi)并在結(jié)算票據(jù)清單、《待遇證》上簽字確認(rèn)后，方可配藥。參?；颊呔芙^簽字的，不予配藥。
3．特定藥店應(yīng)建立特藥供應(yīng)和檔案管理制度。設(shè)置特藥服務(wù)崗位，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)特藥業(yè)務(wù)和服務(wù)，明確職責(zé)，規(guī)范流程；認(rèn)真核對(duì)社?？āⅰ洞鲎C》、《評(píng)估表》、病歷、處方等；免費(fèi)提供冷鏈藥品配送服務(wù)；加強(qiáng)特藥銷售、保存、配送等管理；建立健全特藥服務(wù)檔案，并至少保存2年以上；完整記錄參保患者特藥使用信息并實(shí)時(shí)上傳省特藥管理系統(tǒng)。
4．參?；颊咴谒幤饭?yīng)商指定特藥定點(diǎn)藥店享受相應(yīng)贈(zèng)藥待遇，無(wú)特別指定的，在市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選定的慈善贈(zèng)藥藥店享受相應(yīng)贈(zèng)藥待遇。
（四）參?；颊哌x定特藥定點(diǎn)醫(yī)院、責(zé)任醫(yī)師和特定藥店后，原則上不予變更。
六、特藥費(fèi)用結(jié)算
（一）各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本市特定藥店實(shí)行聯(lián)網(wǎng)，刷卡購(gòu)藥。參?；颊哔?gòu)買特藥時(shí)只需支付應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與特定藥店根據(jù)協(xié)議結(jié)算。
（二）參?；颊咦≡浩陂g符合特藥使用規(guī)定的需要使用特藥的，可持特藥責(zé)任醫(yī)師處方在特定藥店先個(gè)人預(yù)付現(xiàn)金購(gòu)藥，出院后再回特定藥店刷卡結(jié)算。
（三）對(duì)經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意醫(yī)院使用的特藥品種，可由特藥定點(diǎn)醫(yī)院直接提供，按規(guī)定程序?qū)徟笥浫胩厮庂M(fèi)用，一個(gè)醫(yī)療年度（治療周期）內(nèi)，參保患者由特藥定點(diǎn)醫(yī)院提供和特藥定點(diǎn)藥店配售的特藥累計(jì)計(jì)算，均應(yīng)符合特藥管理有關(guān)規(guī)定。特藥定點(diǎn)醫(yī)院藥房提供特藥配藥服務(wù)時(shí)，應(yīng)按照特藥定點(diǎn)藥店配售特藥管理規(guī)定和要求進(jìn)行。
（四）參保人員超出特藥限定使用數(shù)量、操作指引規(guī)定的醫(yī)?；鹬Ц稌r(shí)間或數(shù)量的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、職工基本醫(yī)療自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)基金及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等等均不再支付。參保人員未取得特藥待遇或特藥待遇失效后發(fā)生的特藥品種費(fèi)用，按醫(yī)保范圍外藥品相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（五）參?；颊咭虿∏樾枰D(zhuǎn)外地醫(yī)院治療期間需要使用特藥的，應(yīng)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理特藥待遇準(zhǔn)入手續(xù)，在參保地的特定藥店購(gòu)取特藥。若使用需要特殊保管條件的特藥（如冷鏈產(chǎn)品），經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，可在就醫(yī)地特（指）定藥店或治療醫(yī)院購(gòu)買特藥。
（六）省內(nèi)長(zhǎng)居異地就醫(yī)的我市參?；颊咝枰褂锰厮幍?，憑就醫(yī)地特藥定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師出具的《申請(qǐng)表》、相關(guān)醫(yī)療文書、處方等相關(guān)準(zhǔn)入材料，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，可按規(guī)定在就醫(yī)地特藥定點(diǎn)醫(yī)院刷卡結(jié)算，就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院不能提供特藥的，可以在就醫(yī)地特定藥店購(gòu)買特藥，再由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷，在特藥定點(diǎn)醫(yī)院未刷卡結(jié)算的，可以先自費(fèi)，再由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。
（七）符合跨省就醫(yī)規(guī)定的使用特藥的我市參?；颊咴谑⊥庑枰褂锰厮幍?，可以按照就醫(yī)地政策刷卡結(jié)算，不能刷卡結(jié)算的長(zhǎng)期居外患者，經(jīng)當(dāng)?shù)貙＜以u(píng)估符合特藥待遇準(zhǔn)入條件并提供《申請(qǐng)表》、相關(guān)醫(yī)療文書、《評(píng)估表》等材料，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照我市管理規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審批和報(bào)銷。
（八）下列情形醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?
1．參?；颊呶唇?jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案，未取得《待遇證》所發(fā)生的特藥費(fèi)用；
2．參?；颊咴诜潜救酥付ㄡt(yī)院就診，或非責(zé)任醫(yī)師處方所發(fā)生的特藥費(fèi)用；
3．參?；颊呓?jīng)復(fù)查評(píng)估未達(dá)到相應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)或未按規(guī)定時(shí)限進(jìn)行復(fù)查（超過復(fù)查時(shí)限一個(gè)月以上）所發(fā)生的特藥費(fèi)用；
4．超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍的費(fèi)用。
5．對(duì)票據(jù)遺失證明、票據(jù)復(fù)印件及不能提供必備材料等的特藥費(fèi)用。
七、醫(yī)療服務(wù)管理
（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入和退出機(jī)制。及時(shí)為參保患者辦理特藥申請(qǐng)備案，動(dòng)態(tài)監(jiān)管特藥使用全過程。
1．督促參?；颊?、特定藥店、特藥定點(diǎn)醫(yī)院及其責(zé)任醫(yī)師遵守特藥使用規(guī)定，并對(duì)特藥待遇準(zhǔn)入、費(fèi)用核報(bào)等主要環(huán)節(jié)實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)督檢查。
2．完善考核督查及動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，將特藥定點(diǎn)醫(yī)院、特定藥店和責(zé)任醫(yī)師的服務(wù)納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和醫(yī)保醫(yī)師管理，并將其違規(guī)行為與年終考核清算相掛鉤。建立動(dòng)態(tài)管理調(diào)整機(jī)制，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)的機(jī)構(gòu)和人員及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。特藥費(fèi)用單獨(dú)結(jié)算，不納入總量控制。
3．建立健全醫(yī)保特藥使用監(jiān)測(cè)分析和評(píng)估體系，發(fā)揮醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)作用，及時(shí)掌握重特大疾病患者用藥和待遇享受情況，為實(shí)施醫(yī)保精準(zhǔn)支付提供可靠數(shù)據(jù)。
4．逐步建立特藥管理信息系統(tǒng)，努力提升不見面審批工作的能力和水平。
（二）特藥定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行特藥有關(guān)管理規(guī)定和要求，加強(qiáng)對(duì)責(zé)任醫(yī)師的管理，保證對(duì)需注射使用的特藥提供相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。嚴(yán)格按照規(guī)定的醫(yī)?；鹬Ц断薅ㄟm應(yīng)癥使用特藥，不得擴(kuò)大或調(diào)整。特藥定點(diǎn)醫(yī)院開具特藥處方后不提供相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)或因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任造成基金損失的，由責(zé)任醫(yī)師所在的特藥定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)，對(duì)不規(guī)范醫(yī)療、人證不符、虛假診治等違規(guī)使用的特藥費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向特藥定點(diǎn)醫(yī)院追回相應(yīng)費(fèi)用。
（三）特定藥店應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行特藥有關(guān)管理規(guī)定和要求，加強(qiáng)對(duì)特藥責(zé)任藥師及相關(guān)工作人員的管理，人員、設(shè)備、安全等須達(dá)到管理要求。嚴(yán)格按照規(guī)定做好特藥配售的審核、登記（包括生產(chǎn)日期和批號(hào)等）、信息錄入、配藥等各項(xiàng)相關(guān)服務(wù)工作，不得將超限量或超醫(yī)保規(guī)定承擔(dān)期限的特藥費(fèi)用列入醫(yī)保基金支付，未按特藥有關(guān)管理規(guī)定和要求，造成醫(yī)?；饟p失的，由特定藥店負(fù)責(zé)賠付。
（四）藥品供應(yīng)商向特藥定點(diǎn)醫(yī)院和特定藥店供藥前，需將所供特藥定點(diǎn)單位名單提交市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案，并提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)方案。
（五）任何單位或個(gè)人采用欺詐、欺騙或其它手段騙取特藥待遇的，按《社會(huì)保險(xiǎn)法》及醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定處理；情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的，移交司法部門，依法追究刑事責(zé)任。
八、其它事項(xiàng)
本通知自2018年9月1日起執(zhí)行。原有規(guī)定與本規(guī)定不符的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。
附件：1．吉非替尼片（伊瑞可）治療EGFR基因敏感突變晚期非小細(xì)胞肺癌操作指引
2．重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液（恩度）治療非小細(xì)胞肺癌操作指引
3．氟維司群注射液（芙仕得）治療激素受體陽(yáng)性晚期乳腺癌操作指引
4．吉非替尼片（易瑞沙）治療EGFR基因敏感突變晚期非小細(xì)胞肺癌操作指引
5．醋酸阿比特龍片（澤珂）治療轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌操作指引?
6．鹽酸?？颂婺崞▌P美納）治療非小細(xì)胞肺癌操作指引
7．尼妥珠單抗注射液（泰欣生）治療鼻咽癌操作指引
8．西達(dá)本胺片（愛譜沙）治療外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）操作指引
9．來(lái)那度胺膠囊（瑞復(fù)美）治療多發(fā)性骨髓瘤操作指引
10．利妥昔單抗注射液（美羅華）治療B細(xì)胞性惡性淋巴瘤操作指引
11．鹽酸厄洛替尼片（特羅凱）治療非小細(xì)胞肺癌操作指引
12．貝伐珠單抗注射液（安維汀）治療非小細(xì)胞肺癌、
結(jié)直腸癌臨床操作指引
13．甲苯磺酸拉帕替尼片（泰立沙）治療HER2陽(yáng)性乳腺癌操作指引
14．甲苯磺酸索拉非尼片（多吉美）治療腎細(xì)胞癌、
肝細(xì)胞癌甲狀腺癌操作指引
15．依維莫司片（飛尼妥）治療腎細(xì)胞癌、胰腺神經(jīng)
內(nèi)分泌瘤、腎血管平滑肌脂肪瘤操作指引
16．修訂《尼洛替尼膠囊（達(dá)希納）治療慢性髓性白血病操作指引》
17．修訂《注射用曲妥珠單抗（赫賽?。┲委烪ER2陽(yáng)性乳腺癌和HER2陽(yáng)性胃癌操作指引》
18．修訂《甲磺酸伊馬替尼片（昕維）、甲磺酸伊馬替尼膠囊（格尼可）治療慢性髓性白血病和胃腸間質(zhì)瘤操作指引》
19．注射用硼替佐米治療多發(fā)性骨髓瘤、復(fù)發(fā)或難治性套細(xì)胞淋巴瘤操作指引
20．修訂《注射用西妥昔單抗（愛必妥）治療KRAS野生型晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的有關(guān)規(guī)定說(shuō)明》
21．雷珠單抗注射液(諾適得)治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性操作指引
22．康柏西普眼用注射液(朗沐)治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性操作指引
23．江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)表
24．江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用評(píng)估表
25．江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥待遇證
26．江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)表
27．江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥責(zé)任醫(yī)師申請(qǐng)表
28．江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥定點(diǎn)藥店申請(qǐng)表
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