各區(qū)縣（自治縣）人力資源和社會(huì)保障局，北部新區(qū)社會(huì)保障局，萬盛經(jīng)開區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，成鐵重慶社保部：
為進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病管理，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理檢查、合理治療和參保人員合理選擇就醫(yī)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金依法合規(guī)使用，根據(jù)市政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法的通知》（渝辦發(fā)〔2011〕293號(hào)）和市政府辦公廳《關(guān)于推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革及重點(diǎn)任務(wù)責(zé)任分工的通知》（渝府辦發(fā)〔2015〕130號(hào)）等規(guī)定，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：
一、特殊疾病門診日常管理在堅(jiān)持定病種、定治療項(xiàng)目、定藥品范圍和定醫(yī)療機(jī)構(gòu)“四定”原則的基礎(chǔ)上，建立以參保人員個(gè)人為單位的管理制度。即為參保人員建立全面詳實(shí)記錄和反映其參保種類、繳費(fèi)情況、特殊疾病病種、定點(diǎn)情況（醫(yī)院、科室）、責(zé)任醫(yī)生、近3個(gè)月的診查治療和用藥明細(xì)等信息。
二、特殊疾病實(shí)行門診定點(diǎn)就醫(yī)。對(duì)患有惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療三類重大疾病的參保人員，可選擇2所醫(yī)院，其中1所三級(jí)醫(yī)院，作為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)院。
其他特殊疾病門診參保人員可選擇不超過2所醫(yī)院，二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院各1所，特殊情況可換1所三級(jí)醫(yī)院，作為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)院；對(duì)患有3個(gè)以上病種的，可選擇3所定點(diǎn)醫(yī)院，其中1所三級(jí)醫(yī)院。
三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》規(guī)范用藥，對(duì)特殊疾病患者，門診開藥應(yīng)按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）對(duì)每周定期治療的患者，原則上每次處方劑量不超過15天，其余患者單張?zhí)幏浇o藥劑量不超過31天的實(shí)際用量。
（二）對(duì)到市內(nèi)非居住地或到市外出差、臨時(shí)居住、出國(guó)（出境）超過以上期限的，由主治醫(yī)生根據(jù)其病情和用藥情況提出適當(dāng)延長(zhǎng)處方給藥劑量天數(shù)意見，經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦同意后，處方生效，并報(bào)協(xié)議管理的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或人力社保局指定的機(jī)構(gòu)備案。
（三）對(duì)每一最小分類下的同類藥品不疊加使用，肌注和靜脈用藥按衛(wèi)生計(jì)生部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（四）全年累計(jì)不得超過366天的量。
參保人員在多家醫(yī)院開藥的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)核實(shí)其開藥量后，再按照上述規(guī)定開藥。
四、對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療三類重大疾病，探索實(shí)行單病種結(jié)算等管理，年度累計(jì)統(tǒng)籌基金支付超過37000元以上，在統(tǒng)籌基金封頂線之內(nèi)，且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例給予結(jié)算支付。
五、特殊疾病應(yīng)按照原市勞動(dòng)保障局《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌特殊疾病實(shí)行集中診斷的通知》（渝勞社辦發(fā)〔2006〕27號(hào)）規(guī)定實(shí)行集中診斷，對(duì)下列情況，參保人員可不參加集中體檢，按以下流程辦理：
（一）對(duì)申報(bào)惡性腫瘤、結(jié)核病、精神病、器官移植抗排異治療、腎功能衰竭病人的透析治療的參保人員，由申報(bào)人（帶上身份證及身份證復(fù)印件）或被委托人、監(jiān)護(hù)人（帶上申報(bào)人和被委托人身份證、申報(bào)人身份證復(fù)印件和委托書）攜帶申報(bào)人以下資料：《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病申報(bào)表》、與申報(bào)病種相關(guān)的門診病歷原件、住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院專用章）、檢查資料原件（或復(fù)印件加蓋醫(yī)院專用章），以及社會(huì)保障卡原件，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的（或相關(guān)文件明確的）具備相關(guān)鑒定資格的醫(yī)院檢查鑒定，原則上不作重復(fù)檢查，檢查鑒定結(jié)束，醫(yī)院為申報(bào)人出具《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷證明書》。
（二）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理審核《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病申報(bào)表》、《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷證明書》，經(jīng)核實(shí)為合格人員后，辦理特病證。
（三）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理審核特病鑒定醫(yī)院申報(bào)的合格人員，其檢查發(fā)生的與特病相關(guān)的檢查費(fèi)用，核實(shí)后納入特病門診費(fèi)用結(jié)算。
（四）惡性腫瘤鑒定醫(yī)院暫定為重慶市腫瘤醫(yī)院；結(jié)核病鑒定醫(yī)院暫定為重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心、中山醫(yī)院；精神病鑒定醫(yī)院暫定為重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和重慶市精神衛(wèi)生中心；器官移植抗排異治療鑒定暫定為第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（新橋醫(yī)院）；腎功能衰竭病人的透析治療由各區(qū)縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所具備的資質(zhì)和條件，以及方便參保人員鑒定原則，報(bào)請(qǐng)當(dāng)?shù)厝肆ι绫＞职聪嚓P(guān)規(guī)定確認(rèn)后，報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)局備案。
其他具備鑒定惡性腫瘤、結(jié)核病、精神病資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可由區(qū)縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)請(qǐng)當(dāng)?shù)厝肆ι绫＞职聪嚓P(guān)規(guī)定確認(rèn)后，報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)局備案。
六、各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家及我市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)法律、法規(guī)以及服務(wù)協(xié)議約定等，加強(qiáng)對(duì)特殊疾病門診的管理。
（一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按本通知要求完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)門診住院率、月人均費(fèi)用（檢查、治療、藥品）指標(biāo)的管理，重點(diǎn)對(duì)患者多點(diǎn)就醫(yī)、多點(diǎn)用藥、超量用藥、重復(fù)疊加用藥等方面進(jìn)行監(jiān)督。
（二）定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括定點(diǎn)特病藥店，下同）應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保特病患者的服務(wù)和管理，應(yīng)按本通知建立完善相應(yīng)的管理辦法，明確責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任部門、責(zé)任人，加強(qiáng)對(duì)參保人員身份審核、對(duì)檢查和用藥情況核實(shí)；要按以參保人員個(gè)人為單位管理的要求為定點(diǎn)患者明確責(zé)任部門、責(zé)任醫(yī)師（藥師）；同時(shí)要切實(shí)完善其管理信息系統(tǒng)。
（三）負(fù)責(zé)為參保人員服務(wù)的醫(yī)師（藥師）要認(rèn)真履行對(duì)其參保身份、檢查和用藥等情況的核實(shí)工作，不得重復(fù)檢查、不得違反規(guī)定開藥，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和本單位核實(shí)后，對(duì)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，按協(xié)議約定處理；對(duì)涉嫌騙取醫(yī)?；鸬?，按規(guī)定移送司法機(jī)關(guān)。
（四）參保人員要自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)和規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行特殊疾病門診日常管理“四定”原則，不得違反規(guī)定重復(fù)開藥，更不得將用于本人治療的醫(yī)保藥品倒賣給第三方，經(jīng)查實(shí)一次，暫停其3個(gè)月通過社會(huì)保障卡結(jié)算，改由參保人員先全額結(jié)算，再按規(guī)定到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工結(jié)算支付。
七、本通知從2016年1月1日起執(zhí)行。
重慶市人力資源和社會(huì)保障局
2015年12月18日