各區(qū)縣（市）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局，相關(guān)功能園區(qū)醫(yī)療保障、財(cái)政、衛(wèi)生健康部門(mén)：
為貫徹落實(shí)浙江省醫(yī)療保障局等五部門(mén)《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見(jiàn)》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號(hào)）和浙江省醫(yī)療保障局等三部門(mén)《關(guān)于印發(fā)〈浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法〉的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕21號(hào)）精神，市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委制定了《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法》，現(xiàn)予印發(fā)。
寧波市醫(yī)療保障局
寧波市財(cái)政局
寧波市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2019年12月13日
寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法
第一章 ?總 ?則
第一條 ?根據(jù)浙江省醫(yī)療保障局等五部門(mén)《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見(jiàn)》和浙江省醫(yī)療保障局等三部門(mén)《關(guān)于印發(fā)〈浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法〉的通知》規(guī)定，制定本辦法。
第二條 ?寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的住院醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施在總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組（簡(jiǎn)稱(chēng)DRGs）結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，適用本辦法。
第三條 ?由省級(jí)醫(yī)保部門(mén)和衛(wèi)生健康部門(mén)聯(lián)合頒布DRGs標(biāo)準(zhǔn)，市醫(yī)保部門(mén)計(jì)算全市DRGs點(diǎn)數(shù)，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門(mén)計(jì)算點(diǎn)值，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
第四條 ?參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不受此辦法調(diào)整。本辦法所稱(chēng)醫(yī)?；鹗侵附y(tǒng)籌區(qū)用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第二章 ?總額預(yù)算
第五條 ?總額預(yù)算根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則合理編制。職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別納入總額預(yù)算，單獨(dú)核算。
第六條 ?建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹉甓葲Q算出現(xiàn)結(jié)余或超支的，應(yīng)在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸?dān)。適當(dāng)留用和分擔(dān)的比例由各統(tǒng)籌區(qū)自行設(shè)定并動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第七條 ?總額預(yù)算包括統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地和異地住院的醫(yī)保基金支出金額，按照統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)保基金決算總額（含結(jié)余留用部分，不含超支分擔(dān)及因疾病暴發(fā)等臨時(shí)追加的預(yù)算部分）和醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)率確定。醫(yī)?；鹉瓿蹩傤~預(yù)算=統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)保基金決算總額×（1+醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率）。
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門(mén)，組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)共體及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，綜合考慮下一年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，通過(guò)談判方式，確定醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率，原則上不超過(guò)10%。
第八條 ?對(duì)于確因政策變動(dòng)、疾病暴發(fā)等客觀因素，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С霭l(fā)生重大變動(dòng)的，總額預(yù)算應(yīng)給予合理調(diào)整。調(diào)整額度由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門(mén)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門(mén)協(xié)商確定。
第三章 ?DRG管理運(yùn)用
第九條 ?DRGs標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)生健康部門(mén)聯(lián)合頒布并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。全省統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家頒布的疾病分類(lèi)、手術(shù)操作、診療項(xiàng)目、藥品分類(lèi)、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁(yè)等標(biāo)準(zhǔn)。
第十條 ?建立專(zhuān)家評(píng)議制度。市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同市衛(wèi)生健康部門(mén)結(jié)合實(shí)際，建立DRGs管理專(zhuān)家?guī)欤ㄟ^(guò)組織專(zhuān)家集體討論，進(jìn)行DRGs點(diǎn)數(shù)法相關(guān)評(píng)審評(píng)議等工作。專(zhuān)家?guī)斐蓡T可由臨床、醫(yī)保、醫(yī)療管理等專(zhuān)家組成。
第十一條 ?結(jié)合我市實(shí)際，探索對(duì)實(shí)行按床日付費(fèi)的住院醫(yī)療服務(wù)，納入相應(yīng)的床日DRG管理。
第四章 ?點(diǎn)數(shù)管理
第十二條 ?DRGs點(diǎn)數(shù)由市醫(yī)保部門(mén)以全市為單位進(jìn)行計(jì)算?；鶞?zhǔn)點(diǎn)數(shù)以歷史發(fā)生的合理費(fèi)用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)。除床日DRG外，各DRG的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該DRG住院均次費(fèi)用÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）。
各類(lèi)床日DRG的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）。
第十三條 ?差異系數(shù)可按醫(yī)院等級(jí)、人頭人次比、個(gè)人負(fù)擔(dān)水平、歷史發(fā)生費(fèi)用、縣鄉(xiāng)兩級(jí)疾病診療目錄落實(shí)情況等依據(jù)進(jìn)行設(shè)定。對(duì)費(fèi)用差異不大的DRG，今后逐步取消差異系數(shù)，實(shí)現(xiàn)同病同價(jià)。根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)，探索實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)。
第十四條 ?具體病例的點(diǎn)數(shù)按如下方式計(jì)算：
1．住院過(guò)程完整的某病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×DRG差異系數(shù)；
住院過(guò)程不完整的某病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×DRG差異系數(shù)×（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷對(duì)應(yīng)的DRG住院均次費(fèi)用），最高不得超過(guò)該DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。
2．床日DRG某病例總點(diǎn)數(shù)=床日DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×該病例住院天數(shù)。
3．對(duì)于雖因病施治但費(fèi)用過(guò)高或過(guò)低的病例、病例數(shù)過(guò)少（原則上少于5例）或無(wú)法分入DRG的病例，由醫(yī)保部門(mén)組織專(zhuān)家進(jìn)行特病單議，確定相應(yīng)點(diǎn)數(shù)。
4．對(duì)于參保人員在出院后15日內(nèi)，再次以同一DRG住院且無(wú)合理理由的，原則上將前一次住院獲得的點(diǎn)數(shù)進(jìn)行減半計(jì)算（惡性腫瘤放、化療等情況除外）。
第十五條 ?支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展新技術(shù)和提升重點(diǎn)扶持專(zhuān)科服務(wù)能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展符合衛(wèi)生行政相關(guān)規(guī)定且為全市首次施行的醫(yī)療新技術(shù)時(shí)，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)議，按合理醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用確定點(diǎn)數(shù)。
第五章 ?費(fèi)用結(jié)算
第十六條 ?統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有住院醫(yī)療費(fèi)用均納入DRGs付費(fèi)管理，含異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的直接結(jié)算費(fèi)用。
第十七條 ?各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)?；鹪露阮A(yù)付、年度結(jié)算。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)及市內(nèi)、省內(nèi)異地結(jié)算的醫(yī)?；穑露阮A(yù)付比例原則上不低于85%。具體辦法另行制定。
第十八條 ?收治跨省異地就醫(yī)病人的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按月將應(yīng)付醫(yī)保基金直接全額預(yù)撥給統(tǒng)籌區(qū)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十九條 ?統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按如下辦法與本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算：
1．統(tǒng)籌區(qū)DRGs點(diǎn)值
統(tǒng)籌區(qū)DRGs點(diǎn)值=年度DRGs費(fèi)用結(jié)算總額÷年度總點(diǎn)數(shù)。
（1）年度DRGs費(fèi)用結(jié)算總額=（統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院的總費(fèi)用－統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)?；鹂傤~）＋（醫(yī)保基金年度決算總額－統(tǒng)籌區(qū)參保人員在異地住院的醫(yī)?；鹬С隹傤~）＋異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算的總費(fèi)用＋自費(fèi)結(jié)算病人的住院總費(fèi)用。
其中，醫(yī)?；鹉甓葲Q算總額=醫(yī)?；鹉瓿蹩傤~預(yù)算＋預(yù)算調(diào)整額±統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸱謸?dān)（留用）金額。
統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸱謸?dān)（留用）金額=〔統(tǒng)籌區(qū)參保人員住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)?；鹂傤~（含本統(tǒng)籌區(qū)參保人員異地就醫(yī)部分）－（醫(yī)?；鹉瓿蹩傤~預(yù)算＋預(yù)算調(diào)整額）〕×分擔(dān)（留用）比例。（計(jì)算結(jié)果取正數(shù)）
（2）年度總點(diǎn)數(shù)
年度總點(diǎn)數(shù)=統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總點(diǎn)數(shù)之和。
2．對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度清算
某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算費(fèi)用=某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DRGs費(fèi)用結(jié)算總額－收治直接結(jié)算住院病人個(gè)人支付部分的費(fèi)用總額－收治自費(fèi)結(jié)算病人住院的費(fèi)用總額－收治跨省異地結(jié)算病人住院已預(yù)撥的費(fèi)用總額－該醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年審核扣款總額。
其中，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DRGs費(fèi)用結(jié)算總額=某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)×統(tǒng)籌區(qū)DRGs點(diǎn)值。
某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)=醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治本地和異地病人全部住院病例的總點(diǎn)數(shù)±考核獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)。
第六章 ?監(jiān)督管理
第二十條 ?各級(jí)醫(yī)保、衛(wèi)生健康、財(cái)政等部門(mén)要按各自職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。醫(yī)保部門(mén)要牽頭組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導(dǎo)支付方式改革推進(jìn)工作。衛(wèi)生健康部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)價(jià)，完善考核辦法。財(cái)政部門(mén)要將改革成效作為縣域醫(yī)共體建設(shè)獎(jiǎng)補(bǔ)資金分配的重要因素。
第二十一條 ?各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，及時(shí)解決DRGs點(diǎn)數(shù)法實(shí)施過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題。進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，將該醫(yī)療機(jī)構(gòu)各DRG平均住院費(fèi)用的控制效果、醫(yī)?？?jī)效考核和分配情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，明確雙方權(quán)利義務(wù)。對(duì)分解住院、升級(jí)診斷、病案首頁(yè)填寫(xiě)不規(guī)范、提供醫(yī)療服務(wù)不足、推諉病患、提高自費(fèi)比例等行為，要根據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》等給予相應(yīng)處罰，并進(jìn)行情況通報(bào)、約談負(fù)責(zé)人、追究相關(guān)責(zé)任。
第二十二條 ?各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，不得增加參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)，個(gè)人政策范圍外費(fèi)用比例原則上控制在15%以內(nèi)。要加強(qiáng)醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍能力建設(shè)；要高度重視醫(yī)療基礎(chǔ)信息管理、病案管理，規(guī)范填寫(xiě)病案首頁(yè)，實(shí)時(shí)將所有就診病人的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第二十三條 ?探索建立考核獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)管理機(jī)制。在對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度清算時(shí)，將考核獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)計(jì)入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總點(diǎn)數(shù)中，具體細(xì)則另行制定。
第二十四條 ?探索引入第三方監(jiān)管服務(wù)，定期組織DRGs管理專(zhuān)家和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員，對(duì)病案進(jìn)行交叉抽樣檢查，抽樣比例原則上不低于5%，不斷加強(qiáng)智能審核，提高對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實(shí)提升醫(yī)保智慧監(jiān)管水平。