各區(qū)、市人民政府，青島西海岸新區(qū)管委，市政府各部門，市直各單位：
《青島市深化社會醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹實施。
青島市人民政府辦公廳
2018年5月31日
（此件公開發(fā)布）
青島市深化社會醫(yī)療保險支付方式改革實施方案
為更好保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)改的基礎(chǔ)性作用、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵約束作用以及對醫(yī)療資源合理配置的引導(dǎo)作用，根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和省政府辦公廳《認(rèn)真貫徹落實〈關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見〉的通知》（魯政辦字〔2018〕49號），結(jié)合我市實際，制定本方案。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實黨的十九大精神，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，正確處理政府和市場關(guān)系，全面建立并不斷完善符合我市實際的醫(yī)保支付體系。健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的社會治理創(chuàng)新，實行精細(xì)化管理，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。
（二）基本原則。
保障基本。加強(qiáng)醫(yī)保基金收支預(yù)算管理，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。合理控制醫(yī)療費用增長速度，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，筑牢保障底線。
健全機(jī)制。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬文芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保的“第三方”優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機(jī)制以及對醫(yī)療費用的控制機(jī)制。完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開透明的協(xié)商談判機(jī)制和“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的獎懲機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
強(qiáng)化管理。建立健全以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評價與監(jiān)管體系，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為和費用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。
統(tǒng)籌推進(jìn)。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，加強(qiáng)協(xié)同配合，發(fā)揮人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生計生、物價等部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。
（三）主要目標(biāo)。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，完善醫(yī)?；鹂傤~控制辦法，全面推行以按病種、按人頭付費為主的多元復(fù)合式支付方式改革。不斷擴(kuò)大按病種付費的病種數(shù)量和實施范圍，到2018年年底，按病種付費的病種數(shù)量達(dá)到150種。開展基于疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）的績效評估及付費試點。積極開展按區(qū)域人頭總額付費改革，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，促進(jìn)分級診療建設(shè)，2018年在區(qū)（市）醫(yī)療共同體（以下簡稱醫(yī)共體）或城市緊密型醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）開展試點，2019年逐步推開。到2020年年底，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，在全市范圍內(nèi)全面實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
二、主要內(nèi)容
（一）加強(qiáng)醫(yī)保基金收支預(yù)算管理。
1.科學(xué)編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行社會醫(yī)療保險基金收支預(yù)算。根據(jù)繳費基數(shù)（繳費標(biāo)準(zhǔn)）、繳費率、參保人數(shù)等因素，全面、準(zhǔn)確、完整地編制基金收入預(yù)算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本市醫(yī)療費用水平、醫(yī)療費控制目標(biāo)、參保人年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整、病種結(jié)構(gòu)變化等因素，編制基金支出預(yù)算。探索建立社會醫(yī)療保險精算制度，開展醫(yī)?；鹁惴治?。（責(zé)任單位：市財政局、市人力資源社會保障局）
2.全面實施總額預(yù)算管理。在醫(yī)?；鹉甓戎С鲱A(yù)算范圍內(nèi)，對醫(yī)保住院、門診大病、社區(qū)門診統(tǒng)籌、長期護(hù)理保險等各項業(yè)務(wù)支出全面實施總額預(yù)算管理。采取市級統(tǒng)籌、分級管理的經(jīng)辦管理模式，合理確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算總額。根據(jù)上年度基金實際支出和預(yù)計支出增長情況，結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置、推進(jìn)分級診療和基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)量質(zhì)量等因素確定本年度預(yù)算總額，原則上醫(yī)保基金支出增幅控制在10%以內(nèi)?？傤~控制指標(biāo)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜。（責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市財政局）
3.健全總額控制辦法。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機(jī)制，以上年度醫(yī)保實際撥付數(shù)為基數(shù)，綜合醫(yī)保基金支付能力、獎懲激勵、合理增長速度等因素確定當(dāng)年度醫(yī)保支付額度。對超出總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定在基金支出預(yù)算范圍內(nèi)給予補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運行。逐步實行按區(qū)域、級別、類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。（責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市財政局）
（二）積極推進(jìn)多元復(fù)合式支付方式改革。
1.實行多元復(fù)合式支付方式。在全面實施總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)醫(yī)保多元化、復(fù)合式付費方式改革，對住院及門診大病醫(yī)療服務(wù)主要實行按病種付費，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組付費；對精神類疾病住院治療、住院康復(fù)治療等長期、慢性病醫(yī)療服務(wù)實行按床日付費；對門診統(tǒng)籌實行按人頭付費；積極開展對醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的按區(qū)域人頭總額付費試點并逐步推廣。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。（責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委）
2.重點推行按病種付費。在總結(jié)住院病種按病種付費經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，選擇臨床路徑明確、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用離散度不大的病種實行按病種付費，不斷擴(kuò)大按病種付費的病種數(shù)量和實施范圍。將日間手術(shù)病種納入按病種支付范圍，鼓勵有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)。逐步將符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費范圍。建立健全醫(yī)保與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上合理確定付費標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費用。（責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市物價局）
3.積極推進(jìn)按區(qū)域人頭總額付費。按照“規(guī)劃引導(dǎo)、試點先行”的原則，在城區(qū)組建多個城市醫(yī)聯(lián)體，在各區(qū)（市）分別組建縣域緊密型醫(yī)共體。理順緊密型醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體的內(nèi)部管理、運行和評估機(jī)制。對緊密型醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體醫(yī)保實行按人頭總額付費，形成正向激勵引導(dǎo)機(jī)制，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，促進(jìn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療服務(wù)體系加快形成。2018年在青島西海岸新區(qū)、即墨區(qū)和萊西市開展試點工作，2019年逐步推廣到其他區(qū)（市）。（責(zé)任單位：市衛(wèi)生計生委、市人力資源社會保障局，各區(qū)、市政府）
4.探索按疾病診斷相關(guān)分組進(jìn)行績效評估和付費試點。按照疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等分組規(guī)則進(jìn)行病種分組，結(jié)合實際確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價關(guān)系。探索建立以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效評價體系，加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的橫向比較，利用評價結(jié)果完善醫(yī)保付費機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升績效、控制費用，加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平。逐步探索將點數(shù)法與按疾病診斷相關(guān)分組相結(jié)合的付費方式。（責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市物價局、市財政局）
（三）強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)督管理。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。（責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委）
三、改革措施
（一）創(chuàng)新醫(yī)保社會治理。建立由人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生計生、物價等部門和醫(yī)院管理專家、臨床專家、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表等多方參與的醫(yī)保管理委員會，研究定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類分級管理方案、考核評估辦法、總額控制預(yù)算指標(biāo)分配和年終決算規(guī)則。完善以醫(yī)保服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量績效為基礎(chǔ)的績效考核評估體系，提高總額控制預(yù)決算的科學(xué)性、合理性和公平性。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商談判機(jī)制，鼓勵同級別、同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行集體協(xié)商，以透明促共識，協(xié)商分配總額控制預(yù)算指標(biāo)。定期召開各級別、各類別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費和總控預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行情況分析會議，建立級（類）別內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我協(xié)商、自我平衡、自我約束機(jī)制。（責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市財政局、市物價局）
（二）完善醫(yī)保支付政策。充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人員個人負(fù)擔(dān)能力，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策?？茖W(xué)合理確定藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和基本服務(wù)設(shè)施的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。按照國家改革部署要求，嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。（責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市物價局）
（三）夯實醫(yī)療信息化管理基礎(chǔ)。加快推行醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，統(tǒng)一疾病分類編碼、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范并加強(qiáng)質(zhì)量控制，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為全面推行按病種付費和按疾病診斷相關(guān)分組付費打下良好基礎(chǔ)。探索運用大數(shù)據(jù)方法、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和疾病診斷相關(guān)分組管理原理，建立病種組合指數(shù)集，測算醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均病種指數(shù)和指數(shù)單價費用等管理指標(biāo)，優(yōu)化績效考核的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用。（責(zé)任單位：市衛(wèi)生計生委、市人力資源社會保障局、市物價局）
（四）加快推進(jìn)分級診療。結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，探索對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。完善門診保障制度，積極推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，簽約服務(wù)費主要由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費、醫(yī)保基金和簽約居民付費等分擔(dān)，發(fā)揮家庭醫(yī)生在居民健康和醫(yī)保控費方面的“守門人”作用。采取有效措施鼓勵定點零售藥店做好慢性病和重特大疾病用藥供應(yīng)保障，完善重特大疾病患者特供藥店購藥保障制度。差別化設(shè)置不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例，降低未轉(zhuǎn)診患者的報銷比例，適當(dāng)提高二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任單位：市衛(wèi)生計生委、市人力資源社會保障局、市財政局）
（五）積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃應(yīng)充分考慮城鄉(xiāng)分布特點、醫(yī)保基金支付能力、人群密度及就醫(yī)意向等因素，合理規(guī)劃醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布和數(shù)量，做到布局合理、服務(wù)有序、供需平衡。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費用信息公開機(jī)制，將費用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。（責(zé)任單位：各區(qū)、市政府，市衛(wèi)生計生委、市人力資源社會保障局）
四、組織保障
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級各有關(guān)部門要充分認(rèn)識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，在市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，立足長遠(yuǎn)、統(tǒng)籌兼顧、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、落實責(zé)任，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。
（二）明確部門職責(zé)。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、物價等部門要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，明確時間表、路線圖，做好規(guī)劃和組織落實工作。人力資源社會保障部門要充分發(fā)揮牽頭部門的職責(zé)和作用，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，深入調(diào)查研究，不斷完善醫(yī)保支付方式改革政策；衛(wèi)生計生部門要督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)療費用控制機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)精細(xì)化管理，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算和規(guī)范化診療工作；財政部門要按職責(zé)對醫(yī)?；鸬氖罩?、管理實施監(jiān)督；物價部門要會同衛(wèi)生計生、人力資源社會保障部門合理確定公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格，做好按病種等收費、付費政策銜接工作。
（三）做好效果評估。及時開展改革效果評估，對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行綜合評估，通過評估發(fā)現(xiàn)支付方式改革進(jìn)程中存在的問題，并予以完善。重視支付方式改革對特殊群體的影響，確保社會穩(wěn)定。加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)，促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，提高基本醫(yī)療保險基金的使用效率。妥善做好支付方式改革的全面銜接，避免出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。
（四）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。堅持正確的輿論導(dǎo)向，充分調(diào)動各方參與醫(yī)保支付方式改革的積極性、主動性和創(chuàng)造性。定期公布支付方式改革的進(jìn)展及成效，主動接受新聞媒體和社會各界的監(jiān)督，及時解答社會各界關(guān)心的問題，爭取各方理解和支持，為支付方式改革營造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。