一、制定依據
??根據浙江省醫(yī)療保障局等五部門《關于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》的通知（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號）、浙江省醫(yī)療保障局等三部門《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs 點數付費暫行辦法》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕21號）、《金華市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實施意見》(金醫(yī)保發(fā)〔2019〕41號)規(guī)定，結合我市實際，制定本實施細則。
??二、主要政策解讀
??《細則》主要包括總額預算、DRG管理運用、點數管理、費用結算、監(jiān)督管理等五部分。主要內容如下:
??1.總額預算管理?？傤~預算包括統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地和異地住院的醫(yī)?；鹬С鼋痤~(含住院期間符合規(guī)定的外配處方藥店購藥基金支出)，按照統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)?；饹Q算總額（含醫(yī)保基金結余留用部分，不含醫(yī)?；鸪Х謸凹膊”l(fā)等臨時追加的預算部分）和醫(yī)保基金年度支出增長率確定。總額預算不鼓勵醫(yī)院超支，醫(yī)保基金適當分擔（留用）比例根據醫(yī)?；鸸芾砜冃討B(tài)調整，2020年起調整為5%。基金支出增長率由醫(yī)保行政部門會同財政、衛(wèi)生健康等部門，組織醫(yī)保經辦機構、醫(yī)共體及其他醫(yī)療機構，綜合考慮下一年度收入預算、重大政策調整和醫(yī)療服務數量、質量、能力等因素，通過協(xié)商談判方式確定。基金支出增長率原則上不超過10%，不低于金華市經濟發(fā)展水平，不高于省、市下達的醫(yī)療費用增長率控制目標和上一年度醫(yī)保基金支出增長率。2020年金華市區(qū)醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L率確定為7%。
??2.DRG管理運用。全市按省統(tǒng)一DRGs標準執(zhí)行，當前采用符合國際、國內標準的疾病診斷相關分組技術確定和調整DRGs。統(tǒng)一執(zhí)行國家頒布的疾病分類編碼、手術操作編碼、診療項目編碼、藥品分類編碼、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁等標準。住院醫(yī)療服務主要按照DRGs技術確定所屬DRG病組，對實行按床日付費的住院醫(yī)療服務，納入相應的床日DRG 管理。同時建立DRGs 管理專家?guī)?，通過組織專家集體討論，進行DRGs 點數法相關評議等工作。
??3.點數管理。DRGs點數、差異系數以全市為單位進行計算，原則上每兩年集中調整一次，集中調整工作結束后，醫(yī)療機構對本單位DRGs有異議的，符合條件的可通過申請進行動態(tài)調整。綜合運用“倍率法”與DRG“中間區(qū)段法”，科學測算病組成本。各DRG基準點數=該DRG住院均次費用÷全部DRG住院均次費用×100（計算結果保留4位小數，下同）。DRG住院均次費用以前兩年的實際數據為主要依據，綜合考慮前第三、第四年數據變化情況進行確定。支持分級診療，同級別DRG差異系數不存在時，優(yōu)先按相鄰上一級別差異系數確定。鼓勵醫(yī)療機構因病施治，對穩(wěn)定病組中低倍率病例、高倍率病例，以及非穩(wěn)定病組中病例或無法分入DRGs 的病例，通過特病單議合理確定相應點數，體現(xiàn)醫(yī)師的勞務價值。支持醫(yī)療機構開展新技術和提升重點扶持?？品漳芰?。支持符合條件的醫(yī)療機構開展“日間手術”。
??4.費用結算。建立醫(yī)保費用預付機制，優(yōu)化月度預付流程，解決醫(yī)療機構墊資問題。統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構發(fā)生的所有住院醫(yī)療費用均納入 DRGs 付費管理，含異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構住院的直接結算費用。統(tǒng)籌區(qū)DRGs 點值=年度DRGs 費用結算總額÷年度總點數。
??5.監(jiān)督管理。各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康、財政等部門按各自職責，加強對DRGs點數法付費工作的組織領導和監(jiān)督管理。醫(yī)保經辦機構進一步完善定點醫(yī)療機構及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，將醫(yī)療機構各DRG平均住院費用的控制效果、醫(yī)保績效考核和分配情況納入醫(yī)療機構協(xié)議管理范圍。探索引入第三方監(jiān)管服務及專業(yè)支持服務，提高醫(yī)保大數據挖掘分析應用能力，不斷完善全市智能審核知識體系。定期組織DRGs管理專家和定點醫(yī)療機構有關人員，對病案進行交叉抽樣檢查，不斷加強智能審核，切實提升醫(yī)保智慧監(jiān)管水平。
??三、實施時間
??本細則自2020年1月1日起施行。
??解釋單位：金華市醫(yī)療保障局
??解釋人：江小州
??聯(lián)系電話：0579-83472213