各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、衛(wèi)健局、財(cái)政局，市醫(yī)保經(jīng)辦處，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步完善我市住院費(fèi)用按病種收付費(fèi)工作，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，按照延安市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、市物價(jià)局、市財(cái)政局《關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)按病種結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知》（延人社發(fā)〔2018〕136號(hào)）精神，結(jié)合我市運(yùn)行情況，現(xiàn)就醫(yī)療保險(xiǎn)按病種結(jié)算有關(guān)問(wèn)題調(diào)整如下：
一、按病種結(jié)算適用范圍
（一）按照“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，保障基本”的原則，先行在五家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院（延安大學(xué)附屬醫(yī)院、延安市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市婦女兒童醫(yī)院、博愛醫(yī)院）執(zhí)行住院醫(yī)療費(fèi)用按病種收付費(fèi)結(jié)算。根據(jù)運(yùn)行情況，通過(guò)公平公開競(jìng)爭(zhēng)的方式，逐步增加病種、醫(yī)院的數(shù)量。
（二）本《通知》適用于本市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)病種收治參保患者住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，市醫(yī)保經(jīng)辦處和參保人員分別按各病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
二、按病種結(jié)算病種及定額標(biāo)準(zhǔn)
在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的前提下，按照診斷明確、技術(shù)成熟、并發(fā)癥少、療效確切的原則，以國(guó)家衛(wèi)健委已經(jīng)制定臨床路徑的病種為主要參考依據(jù)，選擇出院病例較多、治療方法相對(duì)成熟、療效確切、個(gè)體差異較小、以手術(shù)治療為主的病種進(jìn)行按病種收付費(fèi)。在延人社發(fā)〔2018〕136號(hào)文件確認(rèn)的110個(gè)病種中，先行選取30個(gè)病種在報(bào)銷、結(jié)算、管理等方面進(jìn)一步規(guī)范，其余病種暫按原政策執(zhí)行。
各病種費(fèi)用總額包含從患者入院到出院整個(gè)過(guò)程中所發(fā)生的費(fèi)用，治療過(guò)程中所需的輸血、高值耗材費(fèi)用醫(yī)保不予支付。具體病種詳見《延安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種收付費(fèi)目錄》（見附件1）。
三、按病種結(jié)算具體辦法
（一）在《延安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種收付費(fèi)目錄》覆蓋的病種范圍內(nèi)，遵循“定額管理，結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”的原則，采用按病種收付費(fèi)的結(jié)算方式。
（二）根據(jù)病種臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，結(jié)合近年來(lái)我市醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際水平，按照“有約束、有激勵(lì)”的原則，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，在綜合考慮醫(yī)、保、患三方利益的基礎(chǔ)上，參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的列入按病種結(jié)算管理的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額管理，由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T按定額分別支付，實(shí)際費(fèi)用超出定額標(biāo)準(zhǔn)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
（三）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治《延安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種收付費(fèi)目錄》中的病種不受醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的限制。
（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員之間的結(jié)算，依托醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)核心平臺(tái)實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算。在一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人自付部分職工全額、居民按照60%比例納入大病保險(xiǎn)累計(jì)自費(fèi)部分和醫(yī)療救助。
四、按病種結(jié)算質(zhì)量管理
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立病種收付費(fèi)信息公示制度，將有關(guān)政策、實(shí)施病種、定額標(biāo)準(zhǔn)等信息，在顯著位置進(jìn)行公示，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。參保人員按病種收付費(fèi)住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向病人分發(fā)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種收付費(fèi)服務(wù)告知書》（見附件2），并詳細(xì)說(shuō)明按病種收付費(fèi)的有關(guān)內(nèi)容。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化診療方案收治患者，規(guī)范服務(wù)行為與收費(fèi)行為，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，主動(dòng)接受醫(yī)保部門監(jiān)管。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格掌握診療標(biāo)準(zhǔn)，將疾病主要診斷和主要治療方式符合病種標(biāo)準(zhǔn)的病例全部納入按病種收付費(fèi)，并在入院3天內(nèi)完成診斷，確認(rèn)是否納入按病種收付費(fèi)。凡納入按病種收付費(fèi)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照相應(yīng)病種臨床路徑規(guī)范診治，并細(xì)化診療方案。納入后發(fā)生轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或死亡等情形，以及因患者依從性低導(dǎo)致發(fā)生費(fèi)用明顯超出病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，可退出按病種收付費(fèi)；退出時(shí)應(yīng)由治療科室填寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人退出按病種收付費(fèi)結(jié)算申報(bào)表》（見附件3），經(jīng)院內(nèi)（科室）組織會(huì)診，科室主任、主管院長(zhǎng)簽字確認(rèn)，院醫(yī)?？苽浒?，并定期予以審核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，退出按病種收付費(fèi)管理的病例數(shù)量不能超過(guò)按病種收付費(fèi)收入院人數(shù)的10%，退出病例數(shù)超過(guò)規(guī)定的，其超過(guò)部分發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用仍按病種收付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)支付（包括醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T支付金額，病人多支付的金額由市醫(yī)保經(jīng)辦處向醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣付）。退出病例以結(jié)算時(shí)間的先后進(jìn)行排序，扣付時(shí)取排序列后的病例。按病種收付費(fèi)病例退出時(shí)，未按規(guī)定的治療方式進(jìn)行治療的，該病人不計(jì)入退出例數(shù)統(tǒng)計(jì)。
（三）患者完成治療后，只需交納個(gè)人定額部分，其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保經(jīng)辦處直接結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)院指征，對(duì)具備該病種診治能力但仍為參?；颊咿k理轉(zhuǎn)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在年度決算總額中扣除。
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，所做各項(xiàng)檢查必須有病程記錄等相關(guān)依據(jù)。參保人員住院后，住院診療所需的藥品和材料不得讓患者外購(gòu)或在門診購(gòu)買，與本次住院疾病有關(guān)的檢查項(xiàng)目不得讓患者在門診或院外進(jìn)行檢查。
（五）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求做好本院信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接工作，及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確向醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳參?；颊叩木歪t(yī)信息、診斷、手術(shù)與操作及ICD編碼信息。
五、按病種結(jié)算監(jiān)督管理
（一）為調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展按病種收付費(fèi)的積極性，所開展的病種由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身能力和水平自行甄選，按照臨床路徑做好費(fèi)用測(cè)算，經(jīng)醫(yī)保部門審核談判后確定執(zhí)行。
（二）市醫(yī)保經(jīng)辦處要加強(qiáng)對(duì)按病種收付費(fèi)工作的日常監(jiān)測(cè)和稽核，每月對(duì)退出的病例進(jìn)行審核，對(duì)按病種收付費(fèi)病例治療情況進(jìn)行抽查回訪，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為要按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)宣傳按病種收付費(fèi)政策，合理引導(dǎo)符合條件的患者進(jìn)入按病種收付費(fèi)管理，并按臨床路徑和診療規(guī)范等提供服務(wù)。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床路徑的管理工作，遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)和公開透明的基本醫(yī)療服務(wù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)健部門關(guān)于臨床路徑管理和醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)要求，依據(jù)臨床路徑規(guī)范診療行為，切實(shí)減輕參保人員住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)。對(duì)有分解住院、掛床住院或讓不符合出院條件的參保患者提前出院情形的，經(jīng)查實(shí)后產(chǎn)生的費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮瑫r(shí)扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)病種定額標(biāo)準(zhǔn)的3倍費(fèi)用。對(duì)以欺詐、偽造材料或者其他手段套取、騙取醫(yī)?；鸬?，按有關(guān)規(guī)定處理。觸犯法律的，移交司法部門處理。
（四）如治療中發(fā)生意外，經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的，相關(guān)責(zé)任和醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
（五）按病種收付費(fèi)管理內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，針對(duì)按病種收付費(fèi)后可能出現(xiàn)的情況，將次均費(fèi)用、人均費(fèi)用、住院率、參保人員負(fù)擔(dān)水平、病歷書寫規(guī)范率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例、特殊疾病所占比例、稽查違規(guī)率、患者投訴率、患者滿意度等納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系，并加強(qiáng)管理。
（六）市醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，對(duì)發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消按病種收付費(fèi)資格或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并向社會(huì)公布。
（七）市醫(yī)保局、市醫(yī)保經(jīng)辦處將組織專門力量，建立事前檢查發(fā)現(xiàn)、事中查實(shí)糾正、事后妥善處理的監(jiān)督機(jī)制，采取日常審核巡查、專項(xiàng)檢查、年度考核等辦法，加強(qiáng)按病種結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用管理工作，確保順利實(shí)施。
六、附則
（一）本《通知》是對(duì)現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)辦法的補(bǔ)充，僅適用于《延安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種收付費(fèi)目錄》中覆蓋的病種，其他結(jié)算方式以及不參與按病種結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行原政策規(guī)定。
（二）本《通知》自2020年2月15日起執(zhí)行，同時(shí)廢止《關(guān)于延安市醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知》（延人社發(fā)〔2016〕109號(hào)）文件執(zhí)行的31個(gè)病種。
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延安市醫(yī)療保障局
延安市衛(wèi)生健康委員會(huì)
延安市財(cái)政局
2020年2月3日