天津市人力社保局市財政局天津保監(jiān)局關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險制度有關(guān)問題的通知
各區(qū)、縣人力資源和社會保障局，市社會保險基金管理中心，各有關(guān)單位：
為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險（以下簡稱：意外險）制度，規(guī)范管理服務(wù)流程，維護(hù)參保人員醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)市政府《關(guān)于完善我市基本醫(yī)療保險制度的若干意見》（津政發(fā)〔2010〕52號），結(jié)合工作實際，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：
一、擴(kuò)大意外險保障給付范圍
原由基本醫(yī)療保險基金支付的參保人員因意外傷害發(fā)生6000元以上的住院醫(yī)療費用，調(diào)整為由意外險資金按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)給付。
基本醫(yī)療保險異地安置人員，因意外傷害在異地發(fā)生的門（急）診醫(yī)療費用，納入意外險保障范圍，給付標(biāo)準(zhǔn)按照本市意外險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
二、調(diào)整意外險資金撥付辦法
依據(jù)歷年意外險發(fā)生率、資金賠付率，按照各群體賠付率大體均衡的原則，分別確定當(dāng)年度職工、居民和學(xué)生兒童的意外險資金人均撥付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實際參保人數(shù)年終決算，在年度委托管理協(xié)議中予以明確，實行“獨立運營，自負(fù)盈虧”。
三、規(guī)范意外死亡案件審核
因參保人意外死亡申請給付的，市意外險服務(wù)中心按照下列方法審核：
參保人在醫(yī)院經(jīng)救治無效死亡的，應(yīng)依據(jù)申請人提供的醫(yī)院診斷證明、救治病歷資料和醫(yī)學(xué)死亡證明書進(jìn)行認(rèn)定；
參保人未經(jīng)救治或未在醫(yī)院死亡的，可以依據(jù)申請人提供的法醫(yī)鑒定書進(jìn)行認(rèn)定，或依據(jù)申請人提供的有關(guān)證明材料及通過查勘取證進(jìn)行認(rèn)定。
對意外險不予給付的意外死亡案件，市意外險服務(wù)中心應(yīng)在不予理賠通知書中，詳盡告知不予給付的理由。
四、實行年度運行情況報告制度
市意外險服務(wù)中心匯總各保險公司意外險資金運行管理情況，分別于次年6月底和12月底前編制完成意外險資金中期運行情況報告和年度運行情況報告，并報市人力社保行政部門、市財政部門、保險監(jiān)管部門。
報告的內(nèi)容除意外險資金管理運行總體情況外，還應(yīng)包括各保險公司與意外險相關(guān)的下列情況：保險費收入、報案和申報受理、實際理賠支出和預(yù)計支出、第三人責(zé)任先行支付費用支出、其他支出、不予理賠案件、經(jīng)辦管理費用支出、審計監(jiān)督以及其他應(yīng)當(dāng)報告的情況。
五、實行規(guī)范性文件備案和服務(wù)網(wǎng)點審核制度
市意外險服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)在政策規(guī)定范圍內(nèi)，制定經(jīng)辦服務(wù)、理賠審核、內(nèi)部管理的規(guī)范性文件，并將有關(guān)規(guī)范性文件向市人力社保行政部門、保險監(jiān)管部門備案；因業(yè)務(wù)需要增加、減少或調(diào)整服務(wù)網(wǎng)點設(shè)置的，應(yīng)當(dāng)報市人力社保行政部門和保險監(jiān)管部門審核同意后執(zhí)行。
六、加強(qiáng)意外險信息管理
市人力社保信息部門應(yīng)根據(jù)市人力社保行政部門的政策調(diào)整，做好信息管理工作。市社保中心和市人力社保信息部門應(yīng)協(xié)助商業(yè)保險公司做好意外險與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的有效銜接。
七、實行意外險經(jīng)辦服務(wù)年度考核制度
市人力社保行政部門會同市財政部門、保險監(jiān)管部門，對意外險經(jīng)辦服務(wù)工作情況進(jìn)行年度考核，考核時間為次年第二季度。主要考核下列情況：經(jīng)辦管理規(guī)章制度、服務(wù)網(wǎng)點設(shè)置和人員配備、信息化建設(shè)、電話服務(wù)、案件受理和理賠、醫(yī)院服務(wù)工作、宣傳培訓(xùn)、案卷管理、投訴和意見反饋以及其他應(yīng)當(dāng)考核的情況。
本通知自2013年1月1日起執(zhí)行，2017年12月31日廢止。此前規(guī)定與本通知有不一致的，以本通知為準(zhǔn)。
附件：2013年度天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險籌資和給付標(biāo)準(zhǔn)
市人力社保局市財政局天津保監(jiān)局
2013年6月8日