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各區(qū)、縣、自治縣人民政府，銅仁高新區(qū)、大龍開發(fā)區(qū)管委會，市政府各工作部門：

《銅仁市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇支付暫行辦法》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真抓好貫徹落實。

銅仁市人民政府辦公室

2018年3月28日

銅仁市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇

支付暫行辦法

第一章? 總則

第一條? 為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益，促進醫(yī)療保障體系健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《貴州省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》（黔府辦發(fā)〔2016〕52號）文件精神，結合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條? 本暫行辦法適用于在本市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員。

第三條? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照“保障適度、收支平衡、略有節(jié)余，運行可持續(xù)和待遇不降低”的原則，實行財政專戶管理，逐步提高保障水平。

第四條? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，實行統(tǒng)一的門診、住院、大病等待遇支付政策。

第二章? 醫(yī)療保險待遇

第五條? 參保居民住院，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計支付最高限額為20萬元。

第六條? 定點醫(yī)療機構按等級分類管理，具體等級設置如下：

一級以下醫(yī)療機構：村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站、衛(wèi)生所、診所、門診部；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心；一級醫(yī)療機構：一級醫(yī)院；二級醫(yī)療機構：二級甲等醫(yī)院、二級乙等醫(yī)院、二級

?？漆t(yī)院、縣級婦幼保健機構；三級醫(yī)療機構：三級I類醫(yī)院（縣級醫(yī)院、市級三乙和三級?？漆t(yī)院）、三級II類醫(yī)院（三級甲等醫(yī)院）。

第七條? 住院醫(yī)療待遇

1.普通住院待遇

住院醫(yī)療費用在起付線以下由個人自付，起付線以上由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金在最高支付限額內(nèi)按比例支付。起付線和基金支付比例見下表：

參保重度殘疾人在不同等級醫(yī)療機構支付比例基礎上提高5%。

2.大病醫(yī)療商業(yè)保險和意外傷害保險待遇。根據(jù)國家發(fā)展改革委等7部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）文件精神，結合我市實際，取消我市“當次醫(yī)療總費達到10萬元及以上的按80%比例賠付”政策，其余按銅仁市人民政府辦公室《關于印發(fā)銅仁市2017年城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療商業(yè)保險實施方案和銅仁市2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害商業(yè)保險實施方案的通知》（銅府辦發(fā)〔2017〕148號）執(zhí)行。

3.重大疾病住院待遇。在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金按80%比例支付，未轉診（重、危、急等特殊情況除外）的按60%比例支付（重大疾病病種見附表）。

4.生育住院醫(yī)療待遇。參保人員生育住院醫(yī)療待遇按病種定額方式結算（另行制定）。

5.精神病患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構住院治療不設起付線，按床日限額支付，平均每人每天不得超過120元，醫(yī)?；鹬Ц?0%，民政醫(yī)療救助資金支付20%，醫(yī)療機構不得再另行收取醫(yī)療費。

第八條? 門診醫(yī)療待遇

1.普通居民門診待遇：門診不設起付線，一個自然年度內(nèi)基金累計支付封頂線為400元/人。每人每天處方等費用和支付比例按下列標準確定：一級以下(村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站、衛(wèi)生所、診所、門診部)定點醫(yī)療機構50元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心及一級醫(yī)療機構80元，二級、三級I類醫(yī)療機構120元；一級及以下醫(yī)療機構基金支付比例為80%，二級、三級I類醫(yī)療機構基金支付比例為70%。

2.學生門診待遇：城鎮(zhèn)學校統(tǒng)一集體參保學生按中小學（含幼兒園）、中專學生每人每學年20元，大學生30元撥付給學校醫(yī)務部門統(tǒng)籌管理，實行包干使用。

3.慢性病、特殊大病門診醫(yī)療待遇（慢性病、特殊大病病種見附表）：慢性病門診醫(yī)療費用按80%支付，自然年度內(nèi)累計基金支付封頂線為4000元。

特殊大病門診醫(yī)療費用按85%支付，一個自然年度內(nèi)和普通住院合并計算基金累計支付最高限額。

實行慢性病、特殊大病門診審批制度。參保人持《銅仁市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢病、大病特殊門診治療申請表》、二級（含二級）以上公立定點醫(yī)療機構的近期診斷證明、病歷及相關資料，向參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請，由縣級經(jīng)辦機構審定通過后享受待遇。

4.其他門診醫(yī)療待遇：因病需要安裝假肢和7歲以下聽力障礙兒童配備助聽器的，最高支付限額大腿假肢每具1700元，小腿假肢每具800元，配備助聽器每只3500元。

第九條? 建檔立卡貧困人口保障待遇按銅仁市人民政府辦公室《關于印發(fā)銅仁市健康扶貧助推脫貧攻堅三年行動實施方案（2017-2019）的通知》（銅府辦發(fā)〔2017〕137號）執(zhí)行，確保建檔立卡貧困人口經(jīng)多重醫(yī)療報銷后，自付醫(yī)療費用仍然過高，實補比達不到90%的，由參保地區(qū)（縣）政府兜底補足至90%。十一類困難參保對象的待遇補助標準仍按省市有關政策規(guī)定執(zhí)行。

第十條? 參保人員就醫(yī)管理，統(tǒng)一執(zhí)行貴州省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務設施項目目錄。參保人員使用“乙類藥品、乙類項目”須先行自付5%；特殊醫(yī)用材料的使用參保人員須先行自付比例為國產(chǎn)10%、進口20%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付。中醫(yī)、中藥（不含中成藥）在醫(yī)?；鹨?guī)定的支付比例基礎上提高5%。

第三章? 醫(yī)療費用結算

第十一條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構要加強醫(yī)療保險費用結算管理，對參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用，符合醫(yī)療保險支付規(guī)定的，納入基本醫(yī)療保險范圍結算；不符合醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的，不予支付。

第十二條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂定點醫(yī)療服務協(xié)議，根據(jù)不同的醫(yī)療機構采取不同的結算付費模式，建立健全談判協(xié)商機制和風險分擔機制，強化對醫(yī)療機構執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定、醫(yī)療服務和內(nèi)部管理等進行監(jiān)督檢查，控制醫(yī)療費用的不合理增長，及時查處和糾正違規(guī)行為。

第十三條? 全面推進醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療改革“三醫(yī)”聯(lián)動，深化醫(yī)療保險支付方式改革，實行按病種、床日、服務單元、人頭、總額控制、總額預付等多種復合型支付模式，完善“醫(yī)共體”打包付費、一般診療費、家庭醫(yī)生簽約服務費等結算辦法。

第十四條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用每月結算一次，于次月七日前按服務協(xié)議支付，并預留5%作為綜合質量保證金。結算時需提供下列材料：發(fā)票原件、疾病診斷證明書、醫(yī)療費用結算表、費用申報表、明細清冊。

第十五條? 參保人員須持社會保障卡（合醫(yī)證）或身份證到定點醫(yī)療機構就醫(yī)。所發(fā)生的住院醫(yī)療費中，屬于個人自付的費用由參保人個人結算，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支付部分由定點醫(yī)療機構結算。

第十六條? 參保人員就醫(yī)不能在醫(yī)療機構直接結算的，需提供醫(yī)療機構的就醫(yī)票據(jù)到參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構結算，包括發(fā)票、出院小結、診斷證明書、費用明細清單、外傷證明原件，身份證（戶口簿）、銀行卡（存折）、新生兒出生證明復印件。

第十七條? 下列醫(yī)療費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金不予支付：

1.應當從工傷保險基金中支付的費用;

2.應當由第三人負擔的費用;

3.應當由公共衛(wèi)生負擔的費用;

4.生活服務項目及設施費用、非疾病性治療項目的費用；

5.吸毒、打架斗毆等違法犯罪行為發(fā)生的費用；

6.在港、澳、臺及國境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用；

7.診療設備、醫(yī)用材料及治療項目類費用：應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目，康復及保健性器具，各類器官或組織移植的器官源或組織源（不含腎臟、肝臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓（含干細胞）移植外的其他器官或組織移植）；

8.國家和省、市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付的其他費用。

第四章? 醫(yī)療保險服務管理

第十八條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構按《貴州省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法（試行）》規(guī)定實行服務協(xié)議管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)師服務管理、智能審核等加強監(jiān)管，確?；鸢踩?。

第十九條? 長期在外或異地定居的參保人員，實行異地安置定點就醫(yī)管理制度。參保人可就近選擇1-3家不同的等級定點醫(yī)療機構，填報城鄉(xiāng)居民異地安置定點醫(yī)療機構登記表，并在參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構登記備案，按《貴州省跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算實施細則（試行）》、《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結報實施方案》規(guī)定執(zhí)行。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保轉診轉院按《銅仁市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉診轉院管理暫行辦法》（銅府辦發(fā)〔2015〕174號）執(zhí)行。

第五章? 附則

第二十條? 本暫行辦法自2018年4月1日起施行。原銅仁市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、銅仁市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策及各區(qū)（縣、自治縣）新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償辦法與本辦法不一致的按本辦法執(zhí)行。

第二十一條? 市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生計生委會同其他相關部門制定本暫行辦法的其他相關配套政策。

第二十二條? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金當期出現(xiàn)資金缺口，按《貴州省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財務管理暫行辦法》執(zhí)行。

第二十三條? 本暫行辦法未盡事宜或根據(jù)基金運行情況，由市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生計生委會同相關部門提出補充辦法報請市人民政府審定后實施。

第二十四條? 本暫行辦法由市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委負責解釋。