溫醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號(hào)
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縣（市）醫(yī)保局、區(qū)分局，各縣（市、區(qū)）財(cái)政局、衛(wèi)健局，龍港市社會(huì)事務(wù)局，省、市各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用總額預(yù)算和DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
溫州市醫(yī)療保障局????????????????溫州市財(cái)政局
溫州市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2019年12月27日
溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用總額預(yù)算
和DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施細(xì)則
第一章??總則
第一條??為更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、 控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，根據(jù)浙江省醫(yī)療保障局、浙江省財(cái)政廳、浙江省衛(wèi)生健康委《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕21號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合溫州實(shí)際，制訂本實(shí)施細(xì)則。
第二條??溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展住院醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施在總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱“DRGs點(diǎn)數(shù)法”）。
第三條??溫州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病例、外地參保人員來溫州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病例，以及自費(fèi)結(jié)算（包括非參保人員）的住院病例，納入病組點(diǎn)數(shù)法管理。實(shí)行全市統(tǒng)一分組管理、統(tǒng)一病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。
第四條??參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不受此實(shí)施細(xì)則調(diào)整。本實(shí)施細(xì)則所稱醫(yī)?；鹗侵附y(tǒng)籌區(qū)用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（住院統(tǒng)籌基金），不包括醫(yī)療救助、公務(wù)員補(bǔ)助、個(gè)人賬戶、大病保險(xiǎn)等其他醫(yī)?；?。
第五條??溫州市各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保基金實(shí)行獨(dú)立預(yù)決算。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金分別納入DRGs點(diǎn)數(shù)法管理，單獨(dú)核算。
第六條??各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)由醫(yī)療保障行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算和病組點(diǎn)數(shù)法部門聯(lián)席會(huì)議機(jī)制。
第二章??總額預(yù)算管理
第七條??總額預(yù)算根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則合理編制，包括統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地和異地就醫(yī)的醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支出金額，實(shí)行年初預(yù)算，年終決算。
第八條??總額預(yù)算按照各統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)?；饹Q算總額（含結(jié)余留用部分，不含超支分擔(dān)及臨時(shí)追加的預(yù)算部分）和醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率確定。實(shí)施首年按統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)?；饘?shí)際支付總額替代上年度醫(yī)?；饹Q算總額。
醫(yī)保基金年初預(yù)算 = 上年度醫(yī)?；饹Q算總額×（1＋醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率）。
第九條??各統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算和病組點(diǎn)數(shù)法部門聯(lián)席會(huì)議綜合考慮下一年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，確定醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率,原則上不超過10%。
第十條??醫(yī)?；鹉瓿躅A(yù)算確定后，對(duì)于確因政策變動(dòng)、疾病暴發(fā)等客觀因素，導(dǎo)致醫(yī)保基金支出發(fā)生重大變動(dòng)的，預(yù)算應(yīng)給予合理調(diào)整。調(diào)整額度由各統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算和病組點(diǎn)數(shù)法部門聯(lián)席會(huì)議確定。
第十一條??建立醫(yī)?；稹敖Y(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹉甓葲Q算出現(xiàn)結(jié)余或超支的，應(yīng)在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸?dān)。暫定全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)（留用）比例為85%、醫(yī)保基金分擔(dān)（留用）比例為15%，可根據(jù)醫(yī)保基金管理績(jī)效動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第三章??DRGs病組點(diǎn)數(shù)法
第十二條??溫州市DRGs點(diǎn)數(shù)法采用國(guó)家和省級(jí)醫(yī)療保障部門、衛(wèi)生健康部門聯(lián)合頒布的標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合溫州市本地的實(shí)際情況制定。原則上疾病分組的組內(nèi)變異系數(shù)CV＜1。為準(zhǔn)確真實(shí)反映病組實(shí)際費(fèi)用，采用中間區(qū)段法結(jié)合倍率法進(jìn)行數(shù)據(jù)裁剪。
第十三條??基于病組穩(wěn)定所需病例最大化的需求，病組分為穩(wěn)定病組與非穩(wěn)定病組。
穩(wěn)定病組：數(shù)據(jù)裁剪后，DRGs病組內(nèi)例數(shù)符合大數(shù)定理要求界值或者組內(nèi)例數(shù)＞5且CV＜1的病組。
非穩(wěn)定病組：數(shù)據(jù)裁剪后，DRGs病組組內(nèi)例數(shù)≤5例的病組。
數(shù)據(jù)裁剪后，DRGs病組組內(nèi)例數(shù)＞5且CV≥1的病組經(jīng)中間區(qū)段法再次裁剪后，組內(nèi)例數(shù)＞5且CV＜1的納入穩(wěn)定病組，否則納入非穩(wěn)定病組。
第十四條??穩(wěn)定病組內(nèi)的病例分為正常病例和高倍率病例、低倍率病例。
正常病例：剔除高倍率病例和低倍率病例后的入組病例。
高倍率病例：基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤100點(diǎn)的病組且費(fèi)用高于本病組平均費(fèi)用3倍的病例；基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＞100點(diǎn)且≤200點(diǎn)的病組且費(fèi)用高于本病組平均費(fèi)用2.5倍的病例；基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＞200點(diǎn)的病組且費(fèi)用高于本病組平均費(fèi)用2倍的病例。
低倍率病例：病例費(fèi)用低于本病組平均費(fèi)用0.4倍的病例。
第十五條??按床日付費(fèi)的住院病例，統(tǒng)一納入“床日費(fèi)用結(jié)算”病組，其他病例納入按疾病診斷相關(guān)分組。
第十六條??疾病分組、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)由溫州市醫(yī)療保障行政部門以全市為單位進(jìn)行計(jì)算后確定，計(jì)算以全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的歷史住院病例和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)，確定以后根據(jù)實(shí)施實(shí)際情況每年調(diào)整一次。
第十七條??除按“床日費(fèi)用結(jié)算”病組外，各病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)計(jì)算公式如下（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)，下同）：
穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù) = 該病組住院均次費(fèi)用÷全部病組住院均次費(fèi)用×100；
非穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù) = 該病組的中位住院費(fèi)用÷全部病組住院均次費(fèi)用×100。
第十八條??長(zhǎng)期住院的精神類疾病、臨終關(guān)懷、長(zhǎng)期康復(fù)住院和慢性病病例，可申請(qǐng)納入“床日費(fèi)用結(jié)算”病組，計(jì)算公式如下：
床日病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù) = 該床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)÷全部病組住院均次費(fèi)用×100。
第十九條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)按歷史發(fā)生費(fèi)用為主，結(jié)合醫(yī)院等級(jí)及有利于分級(jí)診療制度實(shí)施等參數(shù)設(shè)定，根據(jù)本地實(shí)際情況確定并每年調(diào)整一次，對(duì)費(fèi)用差異不大的病組，可逐步取消差異系數(shù)，實(shí)現(xiàn)同病同價(jià)。
第二十條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病組差異系數(shù)按以下辦法確定（計(jì)算結(jié)果保留2位小數(shù)）：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組例數(shù)＞5且醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)在閾值區(qū)間內(nèi)（下限為0.4，上限為1.6，含邊界值）的穩(wěn)定病組，醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組差異系數(shù) = 醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組平均費(fèi)用÷全市該病組住院均次費(fèi)用。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組例數(shù)≤5或醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)在閾值區(qū)間外（下限為0.4，上限為1.6，不含邊界值）的穩(wěn)定病組，要同時(shí)考慮等級(jí)差異系數(shù)。如果同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組總病例數(shù)＞5，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)按所在等級(jí)差異系數(shù)確定，但不高于1（等級(jí)差異系數(shù) = 該等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組住院均次費(fèi)用÷全市該病組住院均次費(fèi)用）；如果同等級(jí)病組總病例數(shù)≤5，就高按相近等級(jí)的差異系數(shù)確定，但不高于1。如果其它等級(jí)差異系數(shù)不存在，則確定為1。
對(duì)于非穩(wěn)定病組，病組例數(shù)≤5，醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)確定為1。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年新發(fā)生病組的差異系數(shù)，按其所在等級(jí)差異系數(shù)確定，但不高于1。
對(duì)于同一病組，原則上低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異系數(shù)不得高于高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異系數(shù)的最大值。
第二十一條??病例的點(diǎn)數(shù)計(jì)算公式如下：
正常病例點(diǎn)數(shù) = 對(duì)應(yīng)的病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×該病組差異系數(shù)；
低倍率病例點(diǎn)數(shù) = 對(duì)應(yīng)的病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷該病組住院均次費(fèi)用）（最高不得超過該病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)）；
床日病例點(diǎn)數(shù) = 床日病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×該病例住院天數(shù)。
第二十二條??建立特病單議機(jī)制。市級(jí)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)建立全市DRGs點(diǎn)數(shù)法管理專家?guī)欤瑢＜規(guī)斐蓡T由臨床、醫(yī)保、醫(yī)療管理等專家組成，并按季度組織專家集體討論，對(duì)全市因病施治但費(fèi)用過高的特病單議病例進(jìn)行統(tǒng)一的評(píng)審并核準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。計(jì)算公式如下：
高倍率病例特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù) = 核準(zhǔn)追加倍數(shù)×該病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)；
核準(zhǔn)追加倍數(shù) =（病例總費(fèi)用－不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全部病組住院均次費(fèi)用－病組高倍率界值；
無法分入已有病組的病例、病例數(shù)過少的疾病分組（原則上少于5例）病例的點(diǎn)數(shù) = 病例總費(fèi)用÷全部病組住院均次費(fèi)用×100。
第二十三條??支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)和提升?？品?wù)能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展符合衛(wèi)生健康行政部門相關(guān)規(guī)定且為全市首次施行的醫(yī)療新技術(shù)，由市醫(yī)療保障部門征求衛(wèi)生健康部門意見后，納入新技術(shù)病組。
新技術(shù)病例點(diǎn)數(shù) = 該病例住院費(fèi)用÷全部病組住院均次費(fèi)用×100。
第二十四條??支持中醫(yī)藥發(fā)展，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展適宜的有特色的中醫(yī)藥服務(wù)。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可選擇適宜病種開展中醫(yī)病種按療效價(jià)值付費(fèi)試點(diǎn)。治療同種疾病，中醫(yī)藥治療成本低于西醫(yī)治療成本并達(dá)到相同治療效果的，可按西醫(yī)治療相應(yīng)病組的80%計(jì)算點(diǎn)數(shù)。
第二十五條??對(duì)于參保人員在出院后15日內(nèi)，再次以同一病組住院且無合理理由的，原則上將前一次住院獲得的點(diǎn)數(shù)進(jìn)行減半計(jì)算（惡性腫瘤放、化療等情況除外）。
第四章??病案和病組管理
第二十六條??由市醫(yī)療保障部門統(tǒng)一建立市級(jí)DRGs管理系統(tǒng)平臺(tái)，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定上傳所有的住院病案和費(fèi)用等病例信息（包括自費(fèi)結(jié)算病例）至該系統(tǒng)平臺(tái)。
第二十七條??病案上傳。各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月前15日內(nèi)，將上月住院病例的病案和費(fèi)用等信息上傳至系統(tǒng)平臺(tái)。
第二十八條??病例入組。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成病案和費(fèi)用等信息上傳后5日內(nèi)，完成病例入組并下發(fā)入組結(jié)果。
第二十九條??調(diào)整反饋。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到入組結(jié)果后10日內(nèi)，要完成對(duì)入組結(jié)果的核對(duì)及病案數(shù)據(jù)的調(diào)整反饋工作。
第三十條??終審確認(rèn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整反饋后15日內(nèi)，作出終審確認(rèn)。
終審結(jié)果不再變動(dòng)。
第五章??月度基金預(yù)付
第三十一條??各統(tǒng)籌區(qū)參保人員在全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（包括自費(fèi)結(jié)算）納入DRGs點(diǎn)數(shù)法管理，包含市內(nèi)異地就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、外地參保人員在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，不包含本地參保人員在省外和省內(nèi)（市外）異地就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。
按醫(yī)保住院統(tǒng)籌待遇結(jié)算的急診留觀和特殊病門診所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用暫不納入DRGs點(diǎn)數(shù)法管理。
第三十二條??各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)?；鹪露阮A(yù)付、年終結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月的所有病例（除特病單議外）入組后10日內(nèi)，按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保基金金額的90%預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三十三條??各統(tǒng)籌區(qū)參保人員在市內(nèi)異地就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，其醫(yī)保基金由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，預(yù)付流程和比例與本地參保人員就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用相同。
第三十四條??各統(tǒng)籌區(qū)參保人員在省外和省內(nèi)（市外）異地就醫(yī)產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月將應(yīng)付醫(yī)?；鹑~撥付給外地相關(guān)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第六章??年度結(jié)算
第三十五條??各統(tǒng)籌區(qū)各自對(duì)上年度本地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、DRGs點(diǎn)數(shù)、DRGs點(diǎn)值等進(jìn)行年度結(jié)算。
第三十六條??計(jì)算年度DRGs基金結(jié)算總額。
年度DRGs費(fèi)用結(jié)算總額 =（本地住院總費(fèi)用－本地住院按項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)?；鹂傤~）＋（醫(yī)?；鹉甓葲Q算總額－急診留觀基金支出總額－特殊病門診基金支出總額－異地住院基金支出總額）＋市內(nèi)異地參保人員在本地住院總費(fèi)用＋外地參保人員在本地住院總費(fèi)用＋自費(fèi)結(jié)算住院總費(fèi)用。
上式中的本地住院總費(fèi)用和本地住院按項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)?；鹂傤~不包含急診留觀和特殊病門診費(fèi)用部分。上式中的異地住院基金支出總額包含省外、省內(nèi)（市外）和市內(nèi)異地住院的醫(yī)保基金支出，并包含異地安置產(chǎn)生的醫(yī)保基金支出。
醫(yī)?；鹉甓葲Q算總額 = 醫(yī)?；鹉瓿躅A(yù)算＋年度基金分擔(dān)（留用）金額＋預(yù)算調(diào)整額。
年度基金分擔(dān)（留用）金額 =〔按項(xiàng)目支付基金總額－（醫(yī)?；鹉瓿躅A(yù)算＋預(yù)算調(diào)整額）〕×分擔(dān)（留用）比例。
按項(xiàng)目支付基金總額包含本地和異地及自費(fèi)結(jié)算的所有醫(yī)?；鹬С?，計(jì)算結(jié)果正數(shù)表示超支分擔(dān)，負(fù)數(shù)表示結(jié)余留用。
第三十七條??計(jì)算各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DRGs總點(diǎn)數(shù)，即該醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度DRGs病組的病例總點(diǎn)數(shù)，包括本地住院病例點(diǎn)數(shù)、市內(nèi)異地、外地參保人員和自費(fèi)結(jié)算的住院病例點(diǎn)數(shù)，其中包括床日病例點(diǎn)數(shù)、特病單議追加扣除點(diǎn)數(shù)、新技術(shù)病例點(diǎn)數(shù)和扣減點(diǎn)數(shù)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DRGs總點(diǎn)數(shù) =本地住院病例總點(diǎn)數(shù)＋市內(nèi)異地住院病例總點(diǎn)數(shù)＋外地參保人員住院病例總點(diǎn)數(shù)－扣減總點(diǎn)數(shù)。
本地住院、市內(nèi)異地和外地參保人員住院病例總點(diǎn)數(shù)包含自費(fèi)結(jié)算病例點(diǎn)數(shù)。
第三十八條??各統(tǒng)籌區(qū)計(jì)算年度DRGs總點(diǎn)數(shù)，即本統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度DRGs總點(diǎn)數(shù)之和，進(jìn)而計(jì)算出本統(tǒng)籌區(qū)的年度DRGs點(diǎn)值。
年度DRGs點(diǎn)值 = 年度DRGs費(fèi)用結(jié)算總額÷年度DRGs總點(diǎn)數(shù)。
第七章??醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算
第三十九條??各統(tǒng)籌區(qū)在完成DRGs點(diǎn)數(shù)法年終結(jié)算之后，對(duì)本統(tǒng)籌區(qū)的各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)?；鹉杲K清算。
第四十條??對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算年度DRGs費(fèi)用結(jié)算總額。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DRGs費(fèi)用結(jié)算總額 = 醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DRGs總點(diǎn)數(shù)×年度DRGs點(diǎn)值。
第四十一條??各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度醫(yī)?；鹬Ц肚逅?，把本年度未支付的醫(yī)?；穑òㄆ渌y(tǒng)籌區(qū)委托支付的市內(nèi)異地就醫(yī)的住院醫(yī)療費(fèi)用部分）撥付給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，完成年度清付。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算金額 =（醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DRGs費(fèi)用結(jié)算總額－外地參保人員住院費(fèi)用總額－自費(fèi)結(jié)算住院費(fèi)用總額－本地住院個(gè)人和其他醫(yī)?；鹬Ц犊傤~－市內(nèi)異地住院個(gè)人和其他醫(yī)?；鹬Ц犊傤~）－（本地住院病例已預(yù)付基金總額＋市內(nèi)異地住院病例已預(yù)付基金總額）－醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年審核扣款總額。
第四十二條??在完成對(duì)各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)保基金支付清算后，各統(tǒng)籌區(qū)（就醫(yī)地）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成與其他統(tǒng)籌區(qū)（參保地）的年度醫(yī)保基金支清算和清付工作。
第八章??監(jiān)督管理
第四十三條??各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，及時(shí)解決DRGs點(diǎn)數(shù)法實(shí)施過程中遇到的困難和問題。
第四十四條??各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)各DRGs平均住院費(fèi)用的控制效果、醫(yī)?？?jī)效考核和分配情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，明確雙方權(quán)利義務(wù)。
第四十五條??各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分解住院、篡改診斷結(jié)論、升級(jí)診斷和操作編碼、提供醫(yī)療服務(wù)不足、推諉重患、將費(fèi)用分解至門診或者自費(fèi)等行為，要根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行處理。情節(jié)嚴(yán)重的，要根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰，并進(jìn)行情況通報(bào)、約談負(fù)責(zé)人、追究相關(guān)責(zé)任。
第四十六條??各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，不得增加參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)；不得人為減少必要的醫(yī)療服務(wù)而影響醫(yī)療質(zhì)量；治療期間應(yīng)合理控制住院病人自費(fèi)的藥物、材料和診療項(xiàng)目費(fèi)用，個(gè)人政策范圍外費(fèi)用比例原則上控制在15%以內(nèi)。
第四十七條??各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍能力建設(shè)。
第四十八條??各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視醫(yī)療基礎(chǔ)信息管理、病案管理，規(guī)范填寫病案首頁(yè)。醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康部門要定期對(duì)病案質(zhì)量開展審核抽查。
第四十九條??全市統(tǒng)一建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)管理機(jī)制，在對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度清算時(shí)，將考核點(diǎn)數(shù)計(jì)入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度扣減總點(diǎn)數(shù)中，具體辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。
第五十條??對(duì)經(jīng)查實(shí)屬于“套高結(jié)算”、“分解住院”、“掛名住院”、“體檢住院”、不滿一個(gè)療程并且無合理原因、不符合入出院指征、無特殊原因把本院有條件有能力診治的病人推轉(zhuǎn)到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、將住院自費(fèi)費(fèi)用分解至門診結(jié)算的病例，將不予認(rèn)可病例點(diǎn)數(shù)，并扣罰相應(yīng)病例點(diǎn)數(shù)的1-3倍。
第五十一條??全市統(tǒng)一建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析評(píng)價(jià)系統(tǒng)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析評(píng)價(jià)系統(tǒng)根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。每季向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果。
第九章??附則
第五十二條??本細(xì)則自2020年1月1日起施行，之前與本細(xì)則規(guī)定不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。之后上級(jí)有新的規(guī)定，從其規(guī)定。