各縣（市、區(qū)）人社局、衛(wèi)計(jì)委（局）、發(fā)改委、財(cái)政局，各相關(guān)單位：
現(xiàn)將《邯鄲市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
邯鄲市人力資源和社會(huì)保障局 邯鄲市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
邯鄲市發(fā)展和改革委員會(huì) 邯鄲市財(cái)政局
2018年8月 日
（此件主動(dòng)公開(kāi)）
聯(lián)系單位：邯鄲市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保處
聯(lián)系電話：3106667
邯鄲市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)辦法（試行）
按照國(guó)家人力資源社會(huì)保障部辦公廳《關(guān)于發(fā)布醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄的通知》（人社廳函〔2018〕40號(hào)）、河北省人民政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見(jiàn)》（冀政辦字〔2018〕12號(hào)）及我市發(fā)改委、人社局、衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)問(wèn)題的通知》（邯發(fā)改事費(fèi)〔2017〕431號(hào)）文件精神，為確保我市深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革工作順利實(shí)施，全面推行按病種付費(fèi)的醫(yī)保支付方式改革，結(jié)合我市實(shí)際制定本辦法。
一、基本原則
堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，科學(xué)合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理使用，重點(diǎn)支付“臨床必需，安全有效，價(jià)格合理”的藥品醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。
二、實(shí)施范圍
按病種付費(fèi)方式適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對(duì)象，以及我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有能力開(kāi)展100個(gè)單病種之一的全市縣級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三、病種確定及按病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
（一）按病種收費(fèi)
按病種收費(fèi)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，以病種為計(jì)價(jià)單位向患者收取費(fèi)用，按病種收費(fèi)包含患者住院期間發(fā)生診斷與治療的全部費(fèi)用。
（二）病種確定
按照人社部《按病種付費(fèi)推薦目錄》和《邯鄲市發(fā)展和改革委員會(huì)等三部門(mén)關(guān)于印發(fā)按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)問(wèn)題的通知》（邯發(fā)改事費(fèi)〔2017〕431號(hào)）文件精神，經(jīng)測(cè)算并征求相關(guān)單位意見(jiàn)，確定了100個(gè)臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控、費(fèi)用穩(wěn)定的單病種及相應(yīng)的定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
（三）按病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
我市按病種付費(fèi)實(shí)行“定額包干”的形式，按照核定的每個(gè)病種定額標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和患者按《邯鄲市人民政府關(guān)于印發(fā)邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則的通知》（〔2014〕91號(hào)）、《邯鄲市人民政府關(guān)于印發(fā)邯鄲市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》（邯政〔2016〕7號(hào)）規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)比例，分別支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（具體病種及付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)附件）。
1、按病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含以患者確診入院按病種的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)管理流程接受診療，治療達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院整個(gè)過(guò)程所發(fā)生的診斷、化驗(yàn)、檢查、治療、手術(shù)、麻醉、護(hù)理以及床位、藥品、醫(yī)用耗材等各項(xiàng)費(fèi)用。
2、按病種定額付費(fèi)隨物價(jià)政策適時(shí)調(diào)整，一般情況下，一年可適當(dāng)調(diào)整一次。
3、同一病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院等級(jí)相對(duì)應(yīng)，醫(yī)院等級(jí)劃分以發(fā)改物價(jià)部門(mén)核準(zhǔn)執(zhí)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作為依據(jù)。
4、同一病種醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人支付的定額標(biāo)準(zhǔn)，與患者參保類(lèi)型和就診醫(yī)院等級(jí)相對(duì)應(yīng)，并按照相關(guān)的醫(yī)保政策享受不同待遇。
5、符合生育相關(guān)政策的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊咦≡悍置洳粎⒄赵撧k法執(zhí)行，醫(yī)?；鸢凑障嚓P(guān)政策分別支付。
6、本辦法所定按病種定額付費(fèi)不包括人工器官、人工材料等耗材，即本文附件中的“除外內(nèi)容”，其所需報(bào)銷(xiāo)比例按照醫(yī)保相關(guān)文件另行支付。
7、按照“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照病種定額標(biāo)準(zhǔn)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病種定額標(biāo)準(zhǔn)可按發(fā)改物價(jià)部門(mén)核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商確定，實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的超支部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，除個(gè)人承擔(dān)的實(shí)際費(fèi)用外，其余費(fèi)用均由醫(yī)?；鹬Ц?，基金結(jié)余部分可留用。
8、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參?；颊撸甓葍?nèi)按病種定額付費(fèi)支付方式中個(gè)人承擔(dān)的部分費(fèi)用，與按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用合并計(jì)算，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線的進(jìn)入大病報(bào)銷(xiāo)程序。農(nóng)村建檔立卡貧困人口及其它困難群眾，按規(guī)定的條件與標(biāo)準(zhǔn)享受有關(guān)待遇。
9、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參?；颊?，年度內(nèi)按病種定額付費(fèi)方式結(jié)算由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，與按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用合并計(jì)算，統(tǒng)籌基金支付超過(guò)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的部分，由職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
10、享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的參?；颊撸床》N定額付費(fèi)方式結(jié)算費(fèi)用中，個(gè)人自付部分可進(jìn)入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍，按公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策給予補(bǔ)助。
四、醫(yī)保統(tǒng)籌基金管理
各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)要單獨(dú)設(shè)置按病種定額付費(fèi)模塊，單獨(dú)結(jié)算，按規(guī)定提取相關(guān)數(shù)據(jù)，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)年度實(shí)際發(fā)生費(fèi)用、定額執(zhí)行情況、支付情況等進(jìn)行分類(lèi)核算統(tǒng)計(jì)，為政策執(zhí)行和調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持，對(duì)各醫(yī)院執(zhí)行按病種付費(fèi)工作進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)督管理，年終要對(duì)政策執(zhí)行情況、協(xié)議管理情況進(jìn)行考核。
每年三月底前從年度統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額中單獨(dú)預(yù)留安排按病種付費(fèi)年度總支出。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)計(jì)的病例人次以及醫(yī)院等級(jí)等，分別確定城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)年度專(zhuān)項(xiàng)支出計(jì)劃。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)各醫(yī)院的實(shí)際業(yè)務(wù)完成質(zhì)量單獨(dú)審核、結(jié)算與撥付，專(zhuān)門(mén)考核兌現(xiàn)，不占用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)等其他支付方式的控制指標(biāo)。
五、強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管
各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本院診療實(shí)際選擇確定本院開(kāi)展按病種付費(fèi)的病種，凡能夠開(kāi)展的病種均應(yīng)實(shí)施按病種收付費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立完善病種相關(guān)信息公開(kāi)公示制度，將病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)內(nèi)容通過(guò)電子顯示屏、觸摸屏等方式在醒目位置公示，接受社會(huì)監(jiān)督。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得推諉符合救治范圍的參保對(duì)象，不得變相分解住院診斷升級(jí)，放寬住院標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)不必要的住院，不得無(wú)故終止治療，縮短住院時(shí)間，減少病種臨床住院路徑或規(guī)范化治療方案中包含的診療項(xiàng)目與服務(wù)內(nèi)容，降低服務(wù)質(zhì)量，不得以任何形式轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用（包括轉(zhuǎn)嫁門(mén)診費(fèi)用），應(yīng)在住院期間實(shí)施的醫(yī)學(xué)檢查不得移至入院前治療，不得讓參?；颊咴诒驹洪T(mén)診或外出購(gòu)藥、檢查、治療等，變相增加患者負(fù)擔(dān)。
實(shí)施按病種治療前，醫(yī)院要將收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑和治療規(guī)范、使用耗材限額標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)入和退出機(jī)制等相關(guān)信息告知患者。
按病種付費(fèi)變異率的控制。凡第一診斷符合按病種付費(fèi)的患者均應(yīng)納入病種定額付費(fèi)管理，不納入或中途退出者則計(jì)為變異病例。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制變異率，三級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種的變異率分別不得超過(guò)20%、15%（變異率為第一診斷等確定的病種而因各種原因未納入或未完成按病種付費(fèi)管理的病例數(shù)與第一診斷符合按病種付費(fèi)病種總數(shù)的比值）。
六、明確職責(zé)分工
人力資源社會(huì)保障部門(mén)要加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)督檢查。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)管理辦法，細(xì)化完善經(jīng)辦流程，明確考核管理方案，改進(jìn)協(xié)議管理，按照規(guī)定及時(shí)間向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)療費(fèi)用。
價(jià)格主管部門(mén)要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥價(jià)格的監(jiān)管，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷完善內(nèi)部?jī)r(jià)格管理機(jī)制。
衛(wèi)計(jì)部門(mén)要加強(qiáng)各病種的臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)化診療方案及診療標(biāo)準(zhǔn)操作流程的管理，完善按病種臨床路徑退出機(jī)制，并做好業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)。
財(cái)政部門(mén)要會(huì)同人力資源社會(huì)保障部門(mén)切實(shí)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，完善醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)監(jiān)督。
未盡事宜按相關(guān)醫(yī)保政策執(zhí)行。本辦法自發(fā)文之日起實(shí)施，試行期1年。