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營口市2014年新型農(nóng)村合作
醫(yī)療及農(nóng)村居民大病保險補償方案
為認真貫徹落實國家和省關(guān)于“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見的有關(guān)文件精神，進一步提高新農(nóng)合籌資標準和參合群眾受益程度，切實減輕患者醫(yī)藥費用負擔，現(xiàn)就我市2014年新農(nóng)合及農(nóng)村居民大病保險籌資標準和補償方案調(diào)整如下：
一、籌資標準
2014年，我市新農(nóng)合籌資標準由去年的人均350元提高到400元，各級財政補助標準由去年人均280元提高到320元，市、市(縣)區(qū)財政配套補助標準按規(guī)定比例執(zhí)行。參合農(nóng)民個人繳費由去年的每人70元提高到80元。大病保險籌資標準由去年的人均15元提高到18元。
二、基金分配比例
當年籌集基金分為門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金、大病統(tǒng)籌基金和風險基金。
（一）門診統(tǒng)籌基金：按照當年統(tǒng)籌基金總額的25%分
配。用于一般診療費、普通門診、慢性病門診和特殊慢性病門診的費用支出。
（二）大病統(tǒng)籌基金：大病保險資金從新農(nóng)合累計結(jié)余資金中提取，結(jié)余不足或沒有結(jié)余，從當年籌集的新農(nóng)合基金中提取。
（三）住院統(tǒng)籌基金：除門診統(tǒng)籌基金、大病統(tǒng)籌基金和按規(guī)定提取的風險基金外，其他基金均列入住院統(tǒng)籌基金，用于支付參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費用補助。
（四）風險基金：統(tǒng)籌市(縣)、區(qū)按規(guī)定比例提取風險基金，達到當年市(縣)、區(qū)統(tǒng)籌基金總額的10％后不再提取。
三、門診及住院補償辦法
（一）門診補償辦法
1、一般診療費補償 將掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費，納入新農(nóng)合補償范圍。一般診療費標準為10元，實行總額預(yù)付包干制。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，按鄉(xiāng)鎮(zhèn)（涉農(nóng)社區(qū)）區(qū)域內(nèi)年度實際參合人口計算包干使用、超支不補。一般診療費補償僅限于實施基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的包干資金分配比例為4：6，門診人次數(shù)控制在與參合人數(shù)1：1比例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)或涉農(nóng)街道只有村衛(wèi)生室無鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的，一般診療費全部補給村衛(wèi)生室。實行新農(nóng)合一般診療費總額包干后，收治新農(nóng)合門診病人除收取零差價基本藥物費外，不得再收取任何診療費用。
2、普通病門診費用補償 普通門診統(tǒng)籌基金按每人25元提取，限定在市(縣)、區(qū)級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)使用，普通門診補償比例為80%，累計補償封頂線年人均25元。參合人員年內(nèi)沒使用普通門診統(tǒng)籌基金的，基金不能結(jié)轉(zhuǎn)到下一年使用。
3、慢性病門診費用補償 2014年，我市確定的慢性病病種仍為以下22種：?????
①一般慢性?。?SPAN>14種）補償比例與封頂線：補償比例為50%，按病種設(shè)置年度補償總額封頂線。
??? 封頂線為2000元（6種）包括：Ⅲ期高血壓病、Ⅱ型糖尿病并發(fā)癥、類風濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病(心肌梗塞)、腦血管意外恢復(fù)期、肝豆狀核變性。
??? 封頂線為3000元（8種）包括：肺結(jié)核病、I型糖尿病、癲癇、失代償期肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、慢性腎功能不全(非透析治療)、慢性活動性肝炎。
??? 同時具有兩種及兩種以上慢性病，以年度補償總額封頂線高的病種計算。
??? ②特殊慢性病（8種）：包括：惡性腫瘤門診放化療、人體器官和組織移植后抗排異治療、精神疾病（包括精神分裂癥、抑郁癥、燥狂癥、雙項障礙、強迫癥）、再生障礙性貧血、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、血友病、伽瑪?shù)吨委?。特殊慢性病門診醫(yī)療費用直接比照同級定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償政策執(zhí)行，同時不再享受該病種慢性病門診補償。
（二）住院補償辦法 住院補償繼續(xù)實行零起付線，分級分段補償?shù)霓k法。
1、住院補償比例 在一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，0～300元補償比例為45%，301～2000元補償比例為75%，2001元以上補償比為50%；
在中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、市(縣)、區(qū)政府所在地以外鄉(xiāng)鎮(zhèn)的市(縣)、區(qū)級醫(yī)院和市(縣)、區(qū)衛(wèi)生局直屬醫(yī)療機構(gòu)以外的??? 市(縣)、區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)就診，0～400元補償比例為45%，401～2500元補償比例為75%，2501元以上補償比例為50%；
在市(縣)、區(qū)政府所在地的衛(wèi)生局直屬二級定點醫(yī)療機構(gòu)就診，0～500元補償比例為45%，501～4000元補償比例為70%，4000元以上補償比例為50%；
在鲅魚圈區(qū)、大石橋市、蓋州市中心醫(yī)院就診，0-700元補償比例為45%，701-4500元補償比例為70%，4501元以上補償比例為50%；
在市級定點醫(yī)療機構(gòu)就診，0～800元補償比例為45%，801～5500元補償比例為60%，5501元以上補償比例為50%；
轉(zhuǎn)診到省級定點醫(yī)療機構(gòu)就診，0～1000元補償比例為45%，1001～15000元補償比例為50%，15001元以上補償比例為45%。
未經(jīng)轉(zhuǎn)診（市級定點醫(yī)院和急診除外）到市(縣)、區(qū)域外醫(yī)療機構(gòu)就診，原則上不予報銷，特殊情況的要求在24小時內(nèi)將患者就診情況報告市(縣)、區(qū)新農(nóng)合監(jiān)管辦（遇節(jié)假日順延），各段報銷比例為：0～1000元補償比例為20%，1001～15000元補償比例為30%，15001元以上補償比例為25%。封頂線20000元。
分段報銷計算方法：第一段報銷金額＝（單次住院醫(yī)療費-自付費用）×本段報銷比例;第二段報銷金額＝(單次住院醫(yī)療費-自付費用－第一段醫(yī)療費)×本段報銷比例;第三段報銷金額以此類推。報銷總金額等于三段報銷金額之和。
2、重大疾病補償(22類) 以下22類疾病列入重大疾病保障范圍，包括：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童苯丙酮尿癥、兒童尿道下裂。
重大疾病醫(yī)療費實行限額補償(各疾病限額情況見附件2)，補償比例提高到75%。限額外的醫(yī)療費按同級定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例補償，醫(yī)療救助對符合救助條件的按有關(guān)規(guī)定進行再次補償。重大疾病中的耐多藥肺結(jié)核病醫(yī)療費補償比例為75%；重性精神疾病按住院日補償，補償比例為95%。其中市(縣)、區(qū)級以下精神疾病定點醫(yī)療機構(gòu)每住院日補償不超過80元,市及市以上定點醫(yī)療機構(gòu)每住院日補償不超過97元；終末期腎病透析治療費按75%補償，其中，國產(chǎn)腹膜透析液費補償比提高到90%。兒童苯丙酮尿癥患者的醫(yī)療費相關(guān)補償憑證需經(jīng)營口市婦幼保健院負責人審核簽字，并蓋醫(yī)院印章。
3、住院單病種定額補償(50種)。在市、縣(區(qū))和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)院實行住院單病種定額付費制度(三級甲等醫(yī)院暫不執(zhí)行住院單病種定額付費制度)，單病種補償明細表見附件1。
4、住院分娩補償 農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩依據(jù)遼寧省衛(wèi)生廳、財政廳《關(guān)于印發(fā)加強農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩工作實施辦法的通知》（遼衛(wèi)函字〔2009〕417號），首先執(zhí)行國家專項補助，剩余部分的醫(yī)藥費再按照單病種或同級定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例進行補償。
5、藥品目錄和診療項目 非市衛(wèi)生局局直定點醫(yī)療機構(gòu)和市(縣)、區(qū)級以下定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行《遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》(包括國家基本藥物目錄及省補充基本藥物目錄)和《遼寧省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目的范圍》。市衛(wèi)生局局直及以上定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行《遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《遼寧省基本醫(yī)療保險診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄 》，補償比例執(zhí)行營口市2014年新農(nóng)合醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案。在市（縣）、區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)使用國家基本藥物和中藥（只限新農(nóng)合藥品目錄內(nèi)的中成藥、中藥制劑），補償比例提高10%。醫(yī)用材料費納入補償范圍，國產(chǎn)(包括合資)醫(yī)用材料費自付40%，進口醫(yī)用材料費自付50%，扣除自付部分，剩余費用按同級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例報銷。丙類藥品及丙類衛(wèi)生材料費不在補償范圍之內(nèi)。
6、殘疾人康復(fù)項目 將9類殘疾人康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍。包括運動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評定。
7、最高支付限額 新農(nóng)合統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到12萬元。新生兒錯過繳費期，其住院費用隨參合父親或母親享受當年補償，與父親或母親合計一個封頂線。新農(nóng)合大病保險不設(shè)封頂線。
8、大病保險起付線及補償比例 參合農(nóng)民就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)費用，經(jīng)新農(nóng)合補償后，個人自付金額10000元以上部分按50%補償。大病保險其它政策繼續(xù)執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)營口市2013年農(nóng)村居民大病保險工作實施方案的通知》(營農(nóng)合領(lǐng)字〔2013〕1號)
四、次均住院費用限額制度
繼續(xù)實行次均住院醫(yī)藥費最高限額管理制度。市級每所定點醫(yī)療機構(gòu)次均費用在醫(yī)院與新農(nóng)合監(jiān)管辦簽訂的服務(wù)協(xié)議中體現(xiàn)；市(縣)、區(qū)中心醫(yī)院次均住院費用控制在4500元以下；市(縣)、區(qū)二級綜合定點醫(yī)院次均住院費用控制在4000元以下;縣(區(qū))衛(wèi)生局局屬的其它定點醫(yī)院次均住院費用控制在2800元以下;縣(區(qū))級骨科?？贫c醫(yī)院住院次均費用控制在3800元以下; 中心衛(wèi)生院住院次均費用控制在2500元以下;鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)院次均住院費用控制在2000元以下，按照控制標準實行“月預(yù)警、季扣減”。即每月核算一次各定點醫(yī)院的次均住院費用，超過規(guī)定次均住院費用標準的，先行預(yù)警告知，按季度次均住院費用仍超過標準的定點醫(yī)療機構(gòu)在季末核撥補償金額中予以扣減，減扣部分由醫(yī)療機構(gòu)自行負責。
五、其他
??? (一)加強市(縣)、區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)住院率指標管理。以縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)院為重點，對“住院率”實行指標控制管理，“住院率”指標值控制在8%以下。市（縣）、區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)原則上按“住院率”的40%流向結(jié)構(gòu)核定；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)按“住院率”的39%流向結(jié)構(gòu)核定。市(縣)、區(qū)級綜合醫(yī)院住院人數(shù)指標可按照實際門診量不超過8%核定，專科醫(yī)院住院人數(shù)指標可參考該院近幾年年平均實際住院人數(shù)核定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)院按照本鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人數(shù)核定，門診量與參合人數(shù)比不超過1：1。核定的全年住院人數(shù)指標要分解到每個月，加強對指標的監(jiān)測，對當月超出或未超出控制指標部分均可轉(zhuǎn)到下月使用，全年“住院率”不得超過8%。
市(縣)、區(qū)新農(nóng)合管理部門可根據(jù)定點醫(yī)院的服務(wù)能力、服務(wù)水平和實際住院人數(shù)等因素，動態(tài)調(diào)整醫(yī)院的住院人數(shù)指標。
?? ?(二) 隨著新農(nóng)合補償資金墊付制度的改革，新農(nóng)合管理部門每年要收取定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金，收取額度根據(jù)上一年該院新農(nóng)合收入按一定比例確定，該項內(nèi)容要納入新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議書中，如定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)違規(guī)或違反協(xié)議行為，將按照有關(guān)文件規(guī)定和協(xié)議書條款，扣除保證金。
?(三)各市(縣)、區(qū)新農(nóng)合管理部門負責制定一般診療費總額預(yù)付包干的具體實施方案和考核辦法；制定門診慢性病、單病種定額補償?shù)染唧w管理辦法(包括慢性病鑒定標準)。
(四)規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和醫(yī)療服務(wù)，合理引導(dǎo)病人流向。參合患者非急診需到市(縣)、區(qū)外定點醫(yī)院就診(市級定點醫(yī)院除外)，須按轉(zhuǎn)診相關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，經(jīng)轉(zhuǎn)診的按同級別醫(yī)療機構(gòu)補償比例報銷，未經(jīng)轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費用不納入疾病保障范圍，也不享受二次補償待遇。定點轉(zhuǎn)診機構(gòu)要嚴格按照衛(wèi)生部印發(fā)的相關(guān)病種臨床路徑和臨床技術(shù)操作規(guī)范進行診療和收治患者，嚴格掌握入院、治療、手術(shù)、出院指征，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為與收費行為，確保醫(yī)療安全和救治質(zhì)量，嚴格控制藥品目錄和診療目錄外醫(yī)藥費用比例，切實緩解參合患者醫(yī)療負擔。
(五) 做好新農(nóng)合軟件信息系統(tǒng)升級工作。軟件公司要按照新調(diào)整的補償方案，對全市新農(nóng)合軟件信息系統(tǒng)進行相應(yīng)的維護、升級，4月10日前完成系統(tǒng)升級工作。
(六)各市(縣)、區(qū)如因特殊情況需對本方案做調(diào)整，要求報請市新農(nóng)合管理部門批準備案。本方案自2014年4月15日起執(zhí)行。其他補償政策按原有方案繼續(xù)執(zhí)行，與本方案不一致的，以本方案為準。
附件1：營口市新農(nóng)合住院單病種定額付費標準
附件2：營口市新農(nóng)合重大疾病病種醫(yī)療費用限額標準
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