為貫徹落實(shí)浙江省醫(yī)療保障局、浙江省財(cái)政廳、浙江省衛(wèi)生健康委《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕21號(hào)）和溫州市醫(yī)療保障局、溫州市財(cái)政局、溫州市衛(wèi)生健康委員會(huì)《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用總額預(yù)算和DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》（溫醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號(hào)）關(guān)于“床日費(fèi)用結(jié)算”病組和病例（下簡(jiǎn)稱“床日病組”和“床日病例”）的有關(guān)規(guī)定，要求各設(shè)區(qū)市結(jié)合本地實(shí)際，對(duì)實(shí)行床日付費(fèi)的住院醫(yī)療服務(wù)，納入相應(yīng)的床日DRG管理。市醫(yī)療保障局制定了《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床日費(fèi)用結(jié)算試行辦法》（以下簡(jiǎn)稱“試行辦法”），現(xiàn)將有關(guān)政策要點(diǎn)解讀如下：
一、政策依據(jù)
1. 國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）
2.《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見(jiàn)》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號(hào)）
3. 《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕21號(hào)）
4.《關(guān)于印發(fā)溫州市推行多元復(fù)合醫(yī)保支付方式改革工作方案》（溫醫(yī)保發(fā)〔2019〕3號(hào)）
5.《溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用總額預(yù)算和DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》（溫醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號(hào)）
二、基本原則、目標(biāo)及思路
基本原則:堅(jiān)持以“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，建立和完善醫(yī)?？傤~預(yù)算基礎(chǔ)上開(kāi)展住院按DRGs付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式改革，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和合理利用，筑牢基金保障底線。
主要目標(biāo)：到2020年，全市范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，按DRGs付費(fèi)方式普遍推開(kāi)，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降，對(duì)精神疾病等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費(fèi)的方式，加強(qiáng)對(duì)平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評(píng)估。
基本思路: 在《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕21號(hào)）文件的前提下，實(shí)現(xiàn)支付辦法多元化，對(duì)目前長(zhǎng)期住院類(lèi)病例測(cè)算、分析，同時(shí)結(jié)合臨床路徑制定床日支付的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。并在一個(gè)總額預(yù)算下，制定現(xiàn)階段的床日支付標(biāo)準(zhǔn)。確保社會(huì)穩(wěn)定，循序漸進(jìn)、分步實(shí)施，小步調(diào)整，逐步使長(zhǎng)期住院病例醫(yī)?；鹬Ц逗侠砘?。建立準(zhǔn)入、退出機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保醫(yī)院合理收費(fèi)，醫(yī)保基金穩(wěn)定運(yùn)行。
三、主要內(nèi)容
（一）明確按床日付費(fèi)范圍
溫州市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生相關(guān)病種的住院醫(yī)療費(fèi)用，適用本方案。
（二）明確按床日付費(fèi)的結(jié)算辦法
按床日付費(fèi)是指醫(yī)保局經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以實(shí)際住院天數(shù)、規(guī)定的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際基金支付比與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的一種付費(fèi)機(jī)制?！掇k法》明確了按床日付費(fèi)納入標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行病例費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算時(shí)，根據(jù)各床日細(xì)分病組的診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇醫(yī)保支付方式，實(shí)時(shí)提交床日病例入組申請(qǐng)。
醫(yī)保局經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，對(duì)審核不通過(guò)的床日病例，或分入其他DRGs病組但符合床日病組標(biāo)準(zhǔn)的病例，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)整分組后，分入到對(duì)應(yīng)的其他DRGs病組或?qū)?yīng)的床日病組，并將所有的DRGs病組入組結(jié)果反饋給醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)反饋結(jié)果，確定最終支付辦法，達(dá)成一致意見(jiàn)的按照床日支付。
（三）明確按床日付費(fèi)準(zhǔn)入、退出機(jī)制
針對(duì)不在目前床日支付范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診斷目錄等內(nèi)容，醫(yī)院可根據(jù)臨床實(shí)際情況，判斷是否符合床日支付的，對(duì)符合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診斷可向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)說(shuō)明，申請(qǐng)加入按床日付費(fèi)，醫(yī)保局經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，可按床日付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算。
（四）明確按床日付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種的選擇和標(biāo)準(zhǔn)
納入精神床日細(xì)分病組管理的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為精神?？漆t(yī)院，或其他類(lèi)別醫(yī)院設(shè)置有精神類(lèi)專科病區(qū)（病房），且患者年度累計(jì)平均住院天數(shù)超過(guò)60天。
在符合納入標(biāo)準(zhǔn)條件的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療且滿足精神類(lèi)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（詳見(jiàn)附件1）、日均醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定的病例，暫設(shè)一組精神類(lèi)細(xì)分病組。在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的符合中樞神經(jīng)后遺癥類(lèi)、運(yùn)動(dòng)障礙類(lèi)、發(fā)育落后、特殊康復(fù)的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（詳見(jiàn)附件2）、日均醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定的病例，暫設(shè)四組康復(fù)類(lèi)細(xì)分病組。
（五）明確按床日付費(fèi)管理方式
按床日付費(fèi)實(shí)行協(xié)議管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)補(bǔ)充協(xié)議，明確按床日付費(fèi)適用范圍、就醫(yī)管理、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、違約責(zé)任等內(nèi)容，并對(duì)按床日付費(fèi)費(fèi)用開(kāi)展有針對(duì)性的審核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期公布試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)病種床日總費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用占比情況。
四、配套措施
（一）各地醫(yī)保部門(mén)要負(fù)責(zé)做好牽頭工作，并按規(guī)定指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將符合條件的病例納入試行辦法。
（二）衛(wèi)生健康部門(mén)要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為監(jiān)管和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)等工作。
（三）各符合試行辦法規(guī)定的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實(shí)床日費(fèi)用結(jié)算的基礎(chǔ)工作責(zé)任。
（四）加強(qiáng)全程監(jiān)管，落實(shí)事前、事中、事后監(jiān)管措施，對(duì)試行辦法實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)警和考核，適時(shí)開(kāi)展試行辦法實(shí)施效果評(píng)估, 并建立考核制度。
五、實(shí)施時(shí)間
本細(xì)則自2020年1月1日起施行。