各市、自治州人力資源和社會保障局，中國人壽保險股份有限公司青海省分公司、中國人民財產保險股份有限公司青海省分公司：
為保障參保患者特殊藥品用藥需求，切實減輕參?；颊呔歪t(yī)負擔，貫徹落實《國家人力資源社會保障部關于將36種藥品納入國家基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》（人社部發(fā)〔2017〕54號）和《青海省人力資源社會保障廳關于將國家36種談判藥品納入基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》（青人社廳發(fā)〔2017〕132號）精神，現(xiàn)就醫(yī)療保險特殊藥品使用管理工作的有關問題通知如下：
一、特殊藥品范圍
（一）藥品范圍：國家36種談判藥品和《青海省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》中抗腫瘤靶向藥品（詳見附件）。
（二）藥品使用范圍：凡需使用特殊藥品治療的參?；颊?，均可憑責任醫(yī)師處方在住院、門診使用或在零售藥店購買。
二、政策規(guī)定
（一）參保患者住院期間，使用所在定點醫(yī)療機構的特殊藥品費用，按照現(xiàn)行住院政策規(guī)定報付；所在定點醫(yī)療機構無此類特殊藥品的，可憑責任醫(yī)師處方到定點零售藥店購買，按照現(xiàn)行住院政策規(guī)定報付。
（二）參?；颊咴陂T診使用或零售藥店購買的特殊藥品費用，按開具處方的責任醫(yī)師所在的定點醫(yī)療機構相應級別的住院政策規(guī)定納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報付，不設起付線。
（三）享受特殊藥品待遇的參保患者，按規(guī)定享受大病醫(yī)療保險政策。
（四）門診特殊病慢性病用藥與特殊藥品有交叉時，執(zhí)行特殊藥品政策。特殊藥品門診與住院政策不得同時享受。
（五）異地就醫(yī)參保患者使用特殊藥品的，按就醫(yī)地的相關醫(yī)保政策執(zhí)行。
（六）特殊藥品費用實行單獨核算。特殊藥品醫(yī)保支付政策將根據(jù)國家相關政策、基金運行情況等因素適時調整。
按照與特殊藥品生產企業(yè)的談判約定，參?；颊咭蛑委熕璋匆?guī)定申請獲得藥品生產企業(yè)或慈善合作機構無償提供的特殊藥品，由特殊藥品生產企業(yè)負責落實，醫(yī)療保險基金不再支付相關費用。 ?
三、管理服務
特殊藥品實行醫(yī)?！叭ā惫芾?，即定特殊藥品醫(yī)療機構、特殊藥品責任醫(yī)師和特殊藥品零售藥店。西寧地區(qū)“三定”準入和退出工作由省級和西寧市醫(yī)保經辦機構協(xié)商確定，各市（州）區(qū)域內的由市（州）醫(yī)保經辦機構負責確定，并將“三定”納入?yún)f(xié)議管理，加強考核監(jiān)管。確定的“三定”相關情況報省及同級人力資源社會保障部門備案核查。
（一）特殊藥品定點醫(yī)療機構。省、市（州）醫(yī)保經辦機構要在現(xiàn)有的定點醫(yī)療機構中，選擇具備診斷、治療使用特殊藥品的疾病相應技術資質的醫(yī)療機構作為特殊藥品定點醫(yī)療機構。特殊藥品定點醫(yī)療機構主要職責：保障特殊藥品供應，做好使用特殊藥品相關醫(yī)療服務工作，加強對醫(yī)護人員的監(jiān)管，確保特殊藥品使用的安全和控制不合理醫(yī)療費用支出。
（二）特殊藥品責任醫(yī)師。特殊藥品責任醫(yī)師由特殊藥品定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師中具備診斷、治療使用特殊藥品的疾病相關專業(yè)的主治醫(yī)師職務以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）擔任。特殊藥品責任醫(yī)師主要職責：負責參保患者治療各階段的醫(yī)療服務，包括疾病診斷、開具處方、簽署轉診意見和隨診跟蹤；負責患者購買藥品的使用和指導；負責參保患者特殊藥品治療流程的宣教、咨詢，同時協(xié)助參?；颊呦蛩幤菲髽I(yè)或慈善機構申請免費贈藥。
（三）特殊藥品定點零售藥店。由省、市（州）醫(yī)保經辦機構在現(xiàn)有的醫(yī)保定點零售藥店中，選擇信譽好、能夠保障供應、確保后續(xù)服務、具備“冷鏈系統(tǒng)”等特殊藥品銷售要求的零售藥店作為特殊藥品定點零售藥店。特殊藥品定點零售藥店主要職責：建立和完善藥品供應管理制度，設置特殊藥品服務崗位，明確職責，規(guī)范流程；建立保密制度，確保參保患者信息安全；查驗責任醫(yī)師處方；負責特殊藥品銷售、儲存、配送等全過程管理。
（四）加強管理服務。省級醫(yī)保經辦機構要研究制定特殊藥品定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、定點醫(yī)師及使用特殊藥品參保患者的準入、退出、醫(yī)?；鸾Y算等具體操作辦法。省、市（州）醫(yī)保經辦機構要與定點醫(yī)、藥機構簽訂“三方服務協(xié)議”，明確責任義務，強化協(xié)議管理和考核工作。
四、基金結算
（一）結算標準。國家36種談判藥品已經明確支付標準的特珠藥品，嚴格按規(guī)定執(zhí)行?！肚嗪Ｊ』踞t(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》中納入特殊藥品管理的抗腫瘤靶向藥品，結合我省醫(yī)?；鸪惺苣芰?，按招標采購價格確定支付標準并進行動態(tài)調整。特殊藥品實際銷售的價格高出醫(yī)療保險基金支付標準的部分由特殊藥品定點醫(yī)藥機構承擔。
（二）結算方式。參保患者在住院、門診使用特殊藥品發(fā)生的費用，醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)保經辦機構與特殊藥品定點醫(yī)療機構另行結算；在零售藥店購買特殊藥品發(fā)生的費用，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保經辦機構與特殊藥品定點零售藥店直接結算。個人支付部分由個人賬戶資金或現(xiàn)金支付
五、工作要求
（一）抓好政策組織實施。各級人社部門要嚴格按本《通知》規(guī)定，加強指導、檢查、督促工作，確保政策落實落地。各級醫(yī)保經辦機構要抓好組織實施和醫(yī)保信息系統(tǒng)的調整完善。省金保辦負責信息系統(tǒng)更新維護。
（二）抓好政策宣傳解讀。此項政策是解決群眾用藥難題、惠及民生的政策，也是醫(yī)保改革的具體措施。各級人社部門及醫(yī)保經辦機構一定要運用廣播、電視和新聞媒體等多種渠道，加強政策的宣傳、解讀，讓群眾充分了解、理解、掌握政策，合理引導群眾預期，切實讓群眾感受到改革紅利。
（三）抓好政策執(zhí)行情況反饋。各級人社部門和醫(yī)保經辦機構要注意收集政策執(zhí)行中存在的問題，及時研究解決并向省廳反饋。
（四）工作要求。特殊藥品政策的具體操作辦法、信息系統(tǒng)的調整完善和更新維護均在《通知》印發(fā)后的2個月內完成。本《通知》自2018年10月1日起執(zhí)行。
附件：國家36種談判藥品和《藥品目錄》中抗腫瘤靶向藥品
青海省人力資源和社會保障廳
2018年8月1日