一、指導思想
以省政府全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案為指導，根據(jù)上年度新農(nóng)合運行情況和本年度籌資水平，量入為出，在基金可承受范圍之內(nèi)，支持縣域醫(yī)共體運行,引導參合患者合理就醫(yī)，控制“三費”不合理增長，逐步提高保障水平，努力緩解因病致貧、返貧現(xiàn)象的發(fā)生。
二、基本原則
（一）堅持以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導，盡力保障，規(guī)范運行。
（二）支持分級診療。著力引導參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診;確需住院的，首選基層醫(yī)療機構就診，支持縣域醫(yī)共體建設。
（三）保障大病待遇。引導患者優(yōu)先在市區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構住院;確需到省級大醫(yī)院診治的疑難重病，適度提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經(jīng)濟負擔。
三、基金用途
新農(nóng)合基本醫(yī)療保險基金原則上只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費用的補償，除可支付符合規(guī)定的大病保險盈利率費用及因政策性虧損導致的基金分擔支出外，不得用于經(jīng)辦機構工作經(jīng)費等?？h域醫(yī)共體實施地區(qū)，基金按人頭預算管理，具體按省政府《關于全面推進縣域醫(yī)療共同體建設的意見》等有關文件執(zhí)行。應由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務項目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、二類疫苗、非醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)藥費用、醫(yī)療機構發(fā)生的非醫(yī)藥費用均不納入新農(nóng)合基金補償范圍及保底補償范圍。
新農(nóng)合當年籌集基金與上年度結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金，預算分配如下：
1.風險基金。按當年新增籌資部分的10%預留風險金，保持累計風險金在當年籌集資金的10%水平。風險金提取、管理按省里規(guī)定執(zhí)行。
2.大病保險基金。2018年新農(nóng)合大病險按每人35元籌集。
3.門診補償基金。按當年籌集資金，去除風險金后×20%左右予以安排。含普通門診、一般慢性病門診、特殊慢性病門診、大額門診、村醫(yī)簽約服務包、一般診療費等門診補償基金。
4.住院補償基金。按當年籌集基金，去險風險金后×75%左右予以安排。即為普通住院、按病種付費、特殊慢性病住院、按床日付費、意外傷害、住院分娩等補償基金。
5.結(jié)余基金。原則上，當年基金結(jié)余（含當年預留風險金）不超過當年籌集基金的15%或累計結(jié)余基金（含累計風險金）不超過當年籌集基金的25%。
四、省內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構分類
省內(nèi)新農(nóng)合協(xié)議醫(yī)療機構分為五類，分類設置住院補償起付線及政策性補償比例。
Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機構。
Ⅱ類：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)的二級醫(yī)療機構、在縣城執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機構。上年度次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。
Ⅲ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構和省屬二級醫(yī)療機構；被評定為“三級醫(yī)院”的縣級醫(yī)院；上年度次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。
Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院（含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級?？疲?；上年度次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。
Ⅴ類：暫停協(xié)議或定點資格的醫(yī)療機構以及已完成注冊登記但未與統(tǒng)籌地區(qū)簽訂協(xié)議的醫(yī)療機構。
五、住院補償
（一）普通住院補償
1.省內(nèi)普通住院補償
（1）起付線
各醫(yī)療機構起付線，繼續(xù)按照2017年規(guī)定標準執(zhí)行，但最低不少于150元，最高不超過3000元。
新增注冊登記類協(xié)議醫(yī)療機構，在沒有基礎數(shù)據(jù)以前,省級三級、二級暫分別按照2000元、1500元，市級三級、二級、一級分別按照1500元、1000元、500元，縣級三級、二級、一級分別按照900元、600元、400元設置起付線。
新增注冊登記類但未簽訂協(xié)議醫(yī)療機構，按照當次住院費用×25%設置起付線,最高不超過2萬元。
多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。五保戶住院補償，不設起付線。重點優(yōu)撫對象及低保對象住院補償，免除參合年度內(nèi)首次住院起付線。惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、腦癱康復治療患者等在同一醫(yī)院多次住院治療的，只設一次起付線（省外醫(yī)院除外）。
（2）補償比例
表一：普通住院補償比例
醫(yī)療機構 Ⅰ類 Ⅱ類 Ⅲ類 Ⅳ類 Ⅴ類
政策性補償比例 90% 85% 80% 75% 55%
有關說明：
① 國家基本藥物、安徽省基藥補充藥品、新農(nóng)合藥品目錄內(nèi)中藥（含有批準文號的中藥制劑）、新農(nóng)合診療項目目錄內(nèi)中醫(yī)診療項目的報銷比例，表1中比例增加10個百分點。
② 非即時結(jié)報的省內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)院，表1中比例可下調(diào)5個百分點。
③ 上年度縣外住院人次超過25%或上年度基金支出占累計基金的比例超過80%的縣，表1中Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)院比例可下調(diào)5個百分點。
④阜陽市腫瘤醫(yī)院、阜陽市六院、阜陽市五院就診的參合群眾實行統(tǒng)一結(jié)報補償比例85%。
（3）住院保底補償
保底補償是指：按前文描述的住院補償規(guī)定計算的實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比，如低于保底補償比例Y，則按（住院總費用-起付線）×Y計算其補償金額。為著力引導病人首選縣域內(nèi)醫(yī)療機構住院，實現(xiàn)基層首診，縣域醫(yī)療服務共同體試點縣Ⅰ、Ⅱ類醫(yī)療機構住院醫(yī)藥費用可實行保底補償，保底補償比例設定為80%、70%。Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機構住院醫(yī)藥費用實行分段保底補償（表2）。
表2：Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機構住院費用分段保底補償比例（Y值）
住院費用段 5萬元以下段 5--10萬元段 10萬元以上段
保底補償比例 40% 50% 60%
有關說明：
①保底補償，不受新農(nóng)合報銷藥品以及診療項目等目錄限制。
②Ⅴ類醫(yī)療機構、重點監(jiān)控醫(yī)療機構及預警醫(yī)院住院患者不執(zhí)行保底補償。
（4）封頂線
參合患者當年住院（含省外）及特殊慢性病門診獲得補償?shù)睦塾嬜罡呦揞~（不含大病保險補償）30萬元。
2．省外非即時結(jié)報普通住院補償
?(1)省外非預警醫(yī)院住院補償。按照當次住院費用的25%計算起付線,最低不少于1000元，封頂1萬元。政策內(nèi)報銷比例定為70%，即補償額=（可補償費用-起付線）×70%。同時執(zhí)行分段保底補償政策，即按照起付線至5萬元間費用保底補償比40%、5萬元至10萬元間費用保底補償比45%、10萬元以上費用保底補償比50%。按照就高不就低原則，上述兩種方法以較高的測算補償額作為實際補償額。
省外非預警醫(yī)院（非即時結(jié)報）發(fā)生的特需醫(yī)療費用、新農(nóng)合基金支付部分費用的特殊檢查治療類項目單價超過5000元以上的費用、器官源和組織源費用、非《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》與《安徽省醫(yī)療服務價格》規(guī)定的醫(yī)療服務項目費用、非真實合理醫(yī)療費用等不納入保底補償計算基數(shù)。
對于省內(nèi)醫(yī)院已經(jīng)實行按病種付費的病種,三區(qū)可探索按照新農(nóng)合基金支付省內(nèi)醫(yī)院的定額標準,實行“同病同價”定額補償。緊鄰外省的周邊地區(qū)參合農(nóng)民在緊鄰的省外醫(yī)療機構住院，可參照省外非預警醫(yī)院住院補償規(guī)定。
(2) 省外預警醫(yī)院住院補償。參合農(nóng)民到預警醫(yī)院住院，首次申報住院補償時，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構須履行預警醫(yī)院名單及其補償政策告知義務并經(jīng)參合患者或家屬簽字確認知情。在患者或家屬獲得該項政策信息之前，其真實合理的住院費用按照（住院醫(yī)藥費用-起付線）×40%給予補償，住院起付線分次計算，起付線計算方法同省外非預警醫(yī)院。在患者或家屬獲得告知信息并簽字確認知情后，仍然前往預警醫(yī)院住院的，新農(nóng)合基金不予補償。省外預警醫(yī)院住院（首次申報補償除外）的一切費用，均不計入新農(nóng)合大病保險合規(guī)費用范圍。省外預警醫(yī)院名單由省衛(wèi)生計生委公布，三區(qū)也可確定并增加名單。
3．跨省轉(zhuǎn)診患者通過國家新農(nóng)合平臺實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時的結(jié)報普通住院補償。經(jīng)國家新農(nóng)合平臺開展跨省即時結(jié)報的，執(zhí)行就醫(yī)地診療、材料和藥品等醫(yī)保目錄，執(zhí)行全省統(tǒng)一的補償政策。按照當次住院費用的25%計算起付線,最低不少于1000元，最高不超過2萬元。按照定點醫(yī)療機構所在省的新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保報銷目錄由醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)自動計算可補償費用（即政策內(nèi)費用）。政策內(nèi)報銷比例定為60%，即補償額=（可補償費用-起付線）×60%。同時執(zhí)行分段保底補償政策，即按照起付線至5萬元間費用保底補償比40%、5萬元至10萬元間費用保底補償比45%、10萬元以上費用保底補償比50%。按照就高不就低原則，上述兩種方法以較高的測算補償額作為實際補償額。
（二）住院分娩補償
參合產(chǎn)婦住院分娩（含剖宮產(chǎn)）定額補助800元。妊娠或分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補償費用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同類別醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行，但不再享受定額補助。
（三）按病種付費住院補償
實行按病種付費的住院患者補償，不設起付線，不設封頂線，不受藥品目錄及診療項目目錄限制，新農(nóng)合基金實行定額補償。按病種付費重大疾病患者的定額補償費用不計入當年新農(nóng)合封頂線計算基數(shù)。省、市、縣級按病種付費補償政策另文規(guī)定。
（四）意外傷害住院補償
1.交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、服毒、貓抓、狗咬傷、在工廠（場）或工地作業(yè)時負傷等情形，新農(nóng)合基金不予補償。
2.因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按普通住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節(jié)證據(jù)。
3.非上述兩類情況的意外傷害。其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上部分，按40%的比例給予補償，年度封頂3萬元，不實行保底補償。
4.經(jīng)調(diào)查確實無他方責任的意外任害（如：攝入異物、蛇咬傷、蜂蟄傷、溺水、燙灼傷等）、學生校園內(nèi)意外傷害（出具學校證明）、因意外且無他方責任導致的中毒(酗酒導致的酒精中毒除外)、7周歲以下（含）兒童和70周歲以上（含）老人意外傷害，可按普通疾病住院補償政策執(zhí)行。
有關說明：
① 申請外傷住院補償均須提供其參合證（卡）、當次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件和病歷復印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實填寫《新農(nóng)合外傷住院申請補償?shù)怯洷怼芬怨┬罗r(nóng)合經(jīng)辦機構或保險公司對外傷責任關系進行調(diào)查備用。
② 兌付意外傷害住院補償款之前，應履行必要的調(diào)查手續(xù)和必須的公示程序，結(jié)論清楚，無異議、無舉報，按規(guī)范程序集體審議、批準后發(fā)放補償款。
③ 意外傷害患者首次出院后因本次意外傷害再住院所發(fā)生的費用，其補償待遇仍按首次住院補償政策執(zhí)行。
④三區(qū)根據(jù)實際情況將“意外傷害”補償業(yè)務移交商業(yè)保險公司經(jīng)辦。
⑤ 意外傷害住院補償不實行即時結(jié)報。
六、門診補償
（一）常見慢性病門診補償
常見慢性病門診補償不設起付線，其補償費用的補償比例為65%，年度封頂5000元。
常見慢性病范圍包括：1.高血壓（Ⅱ、III級）2.腎病綜合征3.心臟病并發(fā)心功能不全 ?4.冠心病 ?5.心肌梗塞 6.腦出血及腦梗塞恢復期 ?7.慢性阻塞性肺氣腫及肺心病 ?8.慢性潰瘍性結(jié)腸炎 ?9.慢性活動性肝炎10.慢性腎炎 11.糖尿病 12.甲狀腺功能亢進 13.甲狀腺功能減退 14.癲癇 15.帕金森氏病 16.風濕 （類風濕）性關節(jié)炎 17.重癥肌無力 18.結(jié)核病19.免疫性血小板減少性紫癜 ?20.硬皮病21.銀屑病22.白癜風23.艾滋病機會性感染 ?24.白塞氏病25.強直性脊柱炎26.肌萎縮27.慢性支氣管哮喘28.腦癱 （小于7歲）29.精神障礙（非重性）30.結(jié)締組織病31.腰椎間盤突出32.股骨頭壞死 33.骨與關節(jié)結(jié)核34.嚴重阿爾茨海默病 35.丹毒36.痛風。
（二）特殊慢性病門診補償
特殊慢性病患者的門診費用補償，可定期累計，執(zhí)行門診就診最高類別醫(yī)院普通住院補償政策（含保底補償政策），參合年度計門診就診最高類別醫(yī)院最高起付線1次。
特殊慢性病范圍包括：1.再生障礙性貧血 2.白血病3.血友病 4.重性精神病5.惡性腫瘤放化療6.慢性腎功能不全透析治療7.器官移植抗排治療8.心臟換瓣膜術后9.血管支架植入術后等10.肝硬化（失代償期）11.肝豆狀核變性12.系統(tǒng)性紅斑狼瘡13.淋巴瘤骨髓瘤14.骨髓增生異常綜合征15.透明肺16.耐多藥肺結(jié)核病。
上述常見慢性病和特殊慢性病的門診費用是指針對該病必須（或?qū)Ｓ茫┑乃幤?、檢查和治療項目的費用，其鑒定和認定程序要嚴格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。
（三）普通門診補償
門診補償嚴格實行“按比例補償”的費用分擔共付機制。單次門診的可補償費用（不含一般診療費）的補償比例為55%（含對國家基本藥物和安徽省補充藥品以及《目錄》內(nèi)中藥增加的補償比例），以戶為單位年度補償金額封頂，戶內(nèi)人員門診費用可調(diào)劑使用，農(nóng)村五保戶每人年度補償封頂額適當提高。
門診補償：1.每人每年門診報銷封頂線為180元。農(nóng)村五保每人每年門診報銷封頂線為360元，戶內(nèi)家庭成員之間可調(diào)劑使用。2.門診費用補償不設起付線，每人每天就診補償僅限一次。單次門診處方費用封頂（包括一般診療費）：中心衛(wèi)生院為75元，普通衛(wèi)生院為55元，村衛(wèi)生室為25元。
健康一體機中包含的心電圖、尿常規(guī)、血糖等項目必須納入簽約服務包，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償不實行單次結(jié)算。
（四）大額普通門診補償
在二級以上新農(nóng)合定點醫(yī)療機構就診，花費1000元以上的的大額普通門診補償按疾病對待，起付線按省同級同類醫(yī)院標準執(zhí)行，政策內(nèi)補償比為60%，年度封頂3000元。
七、大病保險補償
1.人均籌資標準。2018年，三區(qū)新農(nóng)合大病保險人均籌資標為35元。
2.盈利率。遵循“保本微利”的原則，三區(qū)通過競爭性談判等方式合理確定新農(nóng)合大病保險盈利率。2018年三區(qū)新農(nóng)合大病保險盈利率為2.5%。
3.起付線。根據(jù)基金承受能力，三區(qū)2018年大病保險起付線為1.3萬元，并依據(jù)基金運行情況進行動態(tài)調(diào)整。
困難群體大病保險起付線定為0.7萬元。困難群體為五保戶、低保戶、重點優(yōu)撫對象，以三區(qū)民政部門提供的參合信息為準。三區(qū)應建立困難群體數(shù)據(jù)庫并與新農(nóng)合大病保險信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。
4.分段補償比例。大病保險合規(guī)可補償費用分費用段設定補償比例（表3），各費用段補償額累加得出大病保險總補償額。
表3：大病保險合規(guī)可補償費用分段補償比例
費用分段 補償比例（%）
0-5萬 55%
5-10萬 65%
10-20萬 75%
20萬以上 80%?
5.封頂線。2018年大病保險年度封頂30萬元。
6.其余相關政策繼續(xù)按照市衛(wèi)計委、市財政局《關于印發(fā)<阜城三區(qū)新農(nóng)合大病保險實施方案（2016版）>的通知》(衛(wèi)農(nóng)〔2015〕453號)文件執(zhí)行。
八、轉(zhuǎn)診
三區(qū)根據(jù)各地實際情況，制訂轉(zhuǎn)診方案。
九、其他補償或規(guī)定
（一）新生兒出生當年，隨父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費用，三區(qū)也可根據(jù)實際情況自行規(guī)定新生兒出生當年享受新農(nóng)合待遇政策。
（二）以安徽省藥物、醫(yī)療服務政策價格作為基礎標準，當非公醫(yī)療機構收費超出基礎標準時，以基礎標準作為新農(nóng)合支付參考價（系統(tǒng)設置最高限價）。
（三）新農(nóng)合基金支付部分費用的特殊檢查治療類項目。其中：單價超過5000元的任何特殊檢查治療類項目，一律按單價5000元計算（系統(tǒng)設置最高限價）。特殊檢查治療項目費用按80%計入可補償費用。
（四）新農(nóng)合支付范圍內(nèi)的限制臨床應用的第三類醫(yī)療技術(造血干細胞移植治療技術除外)以及2015年后新增檢查治療類項目費用，直接按照60%計入可補償費用。
（五）省物價部門規(guī)定可單獨收費的醫(yī)用材料。除新農(nóng)合規(guī)定不予支付的醫(yī)用材料外，單價50元以上國產(chǎn)醫(yī)用材料費用按照80%、進口醫(yī)用材料費用按照60%計入可補償費用。
（六）院外檢查。患者在本區(qū)域內(nèi)醫(yī)院住院，住院期間因缺乏相應檢查設備需要到外院檢查的，所發(fā)生的檢查費用納入當次住院費用，一并按政策規(guī)定報銷。
（七）院前檢查。參合患者在縣域內(nèi)醫(yī)院住院，入院前三天內(nèi)的、該院的、本次住院疾病相關的門診檢查費用計入當次住院費用一并計算和補償。
（八）參合殘疾人的假肢和助聽器等補償比例為50%（不設起付線），最高補助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參合7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500元。
（九）計劃生育特殊困難家庭新農(nóng)合補償，按照省衛(wèi)生計生委、省人社廳《關于做好計劃生育特殊困難家庭醫(yī)療扶助工作的通知》（皖衛(wèi)辦〔2014〕6號）文執(zhí)行。
（十）捐贈器官移植手術的參合供者住院醫(yī)藥費用（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關費用）納入新農(nóng)合基金支付范圍，按同類別醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行。
（十一）自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者在非即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構住院，可憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票復印件和保險公司結(jié)報單據(jù)等材料申請補償，新農(nóng)合補償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。同時參加兩種及兩種以上國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者，原則上憑醫(yī)藥費用發(fā)票原件申請補償，不得重復報銷。
（十二）參合年度同一病人在屬于Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅴ類的同一醫(yī)療機構住院原則上不超過4次。達到5次以上的住院患者，由統(tǒng)籌地區(qū)縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構審查判定其合理性和必要性。對不合理、不必要的住院，由收治醫(yī)院承擔患者的住院補償費用。但須分療程間斷多次住院治療的病種例外。
（十三）建檔立卡貧困人口醫(yī)保補償政策繼續(xù)按照《安徽省人民政府關于健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號）、《關于印發(fā)<安徽省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障制度實施方案>等三個健康脫貧配套文件的通知》（皖衛(wèi)財〔2016〕22號）等相關文件執(zhí)行。
十、有關要求
（一）阜城三區(qū)應將各區(qū)新農(nóng)合統(tǒng)籌補償實施方案以通俗語言和模擬案例進行廣泛宣傳，著力引導參合農(nóng)民首選本區(qū)基層醫(yī)療機構就診，理性選擇定點醫(yī)療機構就診，減少醫(yī)療廣告對參合農(nóng)民就醫(yī)的誤導。
（二）阜城三區(qū)衛(wèi)生計生委及新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構要及時組織所轄定點醫(yī)療機構負責人學習方案精神，理解方案中的定點醫(yī)療機構分類、起付線設計的重要意義，努力控制住院費用不合理增長、減少不可報藥品和診療項目的使用、努力提高可補償費用的比例，把農(nóng)民的利益與醫(yī)療機構自身的利益融為一體。
（三）以前新農(nóng)合政策文件規(guī)定中，與本實施方案不一致的，以本實施方案為準。
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