各設區(qū)市人力資源和社會保障局、各特藥定點醫(yī)藥機構(gòu)：
根據(jù)省人力資源和社會保障廳《關(guān)于啟用江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄代碼（2017年版）有關(guān)事項的通知》（贛人社發(fā)〔2017〕56號）、《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療保險特藥定點機構(gòu)管理工作的通知》（贛人社發(fā)〔2018〕31號）等文件要求，為規(guī)范全省基本醫(yī)療保險特殊藥品管理，制定《江西省基本醫(yī)療保險特殊藥品管理服務辦法》（以下簡稱《辦法》），請你們結(jié)合實際認真貫徹執(zhí)行，原有特藥經(jīng)辦管理方面的相關(guān)規(guī)定與此《辦法》不符的，以此《辦法》為準。
江西省人力資源和社會保障廳
2018年8月2日
江西省基本醫(yī)療保險特殊藥品管理服務辦法
為進一步規(guī)范全省基本醫(yī)療保險特殊藥品管理，保障重特大疾病患者特藥待遇，制定本辦法。
一、特藥保障對象
特藥保障對象為全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，以及醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌的離休人員中符合特藥使用適應癥的患者。
二、特殊藥品范圍
（一）特藥品種范圍
將《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄代碼（2017年版）》中涉及重大疾病臨床治療必需、價格昂貴的27種乙類藥品納入基本醫(yī)療保險特殊藥品管理范圍（特藥品種信息見附件1）。今后，根據(jù)國家和省人社廳統(tǒng)一部署，適時對特藥品種及醫(yī)保結(jié)算價進行動態(tài)調(diào)整。
（二）特藥適應癥
特殊藥品有明確的限定病種和適應癥，各統(tǒng)籌地區(qū)應嚴格執(zhí)行特殊藥品限定病種和適應癥，不得擅自調(diào)整或擴大特殊藥品的品種、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)供應商和限定病種范圍,也不得擴大或調(diào)整限定的適應癥范圍。
其中，關(guān)于適應癥中“不能手術(shù)”的具體范圍包括：（1）初診時原發(fā)病灶不能手術(shù)的患者；（2）初診時原發(fā)病灶行減瘤手術(shù)，但術(shù)后影像學上仍可見殘留病灶且不能手術(shù)的患者；（3）既往原發(fā)病灶手術(shù)切除過，再次治療時已經(jīng)復發(fā)或者轉(zhuǎn)移的不能手術(shù)患者。
（三）使用特藥品種規(guī)定
為規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療保險基金使用效率，各特藥定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格特藥使用品種數(shù)量，對于患者同種疾病申請使用特藥的品種原則上限定為一種（藥品說明書明確需配伍使用的特藥除外）。
三、特藥執(zhí)行待遇
1.參保人員在門診、住院及藥店購藥發(fā)生的符合特藥支付政策的費用，執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算價格，納入基本醫(yī)療保險（或離休干部醫(yī)藥費用單獨統(tǒng)籌）基金報銷，不設立起付標準和個人先行自付比例。
2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付比例為結(jié)算價的75%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付比例為結(jié)算價的70%，離休人員特藥待遇按照離休人員醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌規(guī)定管理。
3.達到大病保險起付標準的特藥費用部分按規(guī)定納入大病保險基金支付，不設立個人先行自付比例，支付比例與基本醫(yī)保一致，超過大病保險封頂線后醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
4.經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險基金支付后，特藥個人負擔部分可從個人賬戶基金結(jié)余中支付，個人賬戶不足或未建立個人賬戶的由個人現(xiàn)金支付。
5.符合特藥使用條件的異地就醫(yī)參保人員，可根據(jù)異地就醫(yī)的實際情況允許其首次使用特藥治療后補辦特藥備案。各地要完善醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)功能，要優(yōu)先將特藥定點醫(yī)藥機構(gòu)納入跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)管理，并在本地系統(tǒng)中逐步完善全省特藥定點醫(yī)藥機構(gòu)、特藥責任醫(yī)師信息，逐步實現(xiàn)省內(nèi)異地特藥直接結(jié)算。對跨省異地特藥費用零星報銷支付，可按特藥通用名及我省醫(yī)保結(jié)算價等信息比對確定支付標準，如外省特藥結(jié)算價高于我省醫(yī)保結(jié)算價，按我省醫(yī)保結(jié)算價及基金支付比例核報；如外省特藥結(jié)算價低于我省醫(yī)保結(jié)算價，按參保人員實際支付的外省結(jié)算價及我省基金支付比例核報。如無對應品種的，對應通用名和規(guī)格相同但醫(yī)保結(jié)算價最低的品種予以報銷。
6.參?；颊咧委熯^程中使用慈善組織無償提供的特藥，醫(yī)?；鸩挥柚Ц短厮庂M用。
四、特藥待遇審核
（一）特藥使用備案
1.備案所需材料
（1）《江西省醫(yī)療保險特藥使用申請及評估表》（見附件2，一式兩份；如需院外購藥的一式三份，定點醫(yī)院、定點藥店和患者各一份）；疾病證明書原件；基因檢測報告、免疫組化報告、病理診斷、影像報告、門診病歷、出院小結(jié)等相關(guān)醫(yī)療文書。
（2）使用厄洛替尼、拉帕替尼、尼洛替尼、埃克替尼、達沙替尼、吉非替尼、伊馬替尼等7種特藥時，原則上需有基因檢測報告。其中，胃腸間質(zhì)瘤患者使用伊馬替尼不需基因檢測報告。
（3）HER2陽性乳腺癌患者使用曲妥珠單抗，需提供三級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的免疫組化HER2 “+++”報告或基因檢測Fish陽性的報告。
（4）2018年1月1日前已完成特藥使用備案的患者，后續(xù)同種特藥使用備案時可不提供基因檢測報告。
（5）使用其余19種特藥時，根據(jù)疾病診斷需要，分別提供免疫組化、病理診斷、影像報告等相關(guān)診斷材料。
2.特藥備案流程
（1）參保人員將填寫完整的《江西省醫(yī)療保險特藥使用申請及評估表》及相關(guān)醫(yī)療文書交給省內(nèi)特藥責任醫(yī)師所在定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理部門。
（2）定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門核定參保人員特藥待遇資格后，將《江西省醫(yī)療保險特藥使用申請及評估表》掃描或拍照后通過微信、QQ、郵箱等方式即時告知參保人所在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，由屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在信息系統(tǒng)對參保人員特藥待遇予以備案，開通享受醫(yī)療保險特藥報銷待遇。
（3）特藥定點醫(yī)療機構(gòu)按月將《江西省醫(yī)療保險特藥使用申請及評估表》及相關(guān)材料（紙質(zhì)件）報送至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
（4）省內(nèi)異地就醫(yī)患者的《江西省醫(yī)療保險特藥使用申請及評估表》及相關(guān)材料（紙質(zhì)件）由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門通過郵寄、傳真等形式報送給參保地經(jīng)辦機構(gòu)。
（5）特殊情況下患者本人也可自行到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，特藥定點醫(yī)療機構(gòu)應協(xié)助患者準備好相關(guān)材料。
（二）特藥購買流程
1.已備案的參保人員所需特藥，由參保人員持填寫完整的《江西省醫(yī)療保險特藥使用申請及評估表》及處方到所選定的特藥定點醫(yī)藥機構(gòu)刷卡購買使用。
2.特藥定點醫(yī)藥機構(gòu)對參保人員購藥刷卡結(jié)算時，均需留存一份《江西省醫(yī)療保險特藥使用申請及評估表》，并妥善保管，存檔備查。
3.參保患者持卡與特藥定點藥店即時結(jié)算，只需交納個人負擔費用并在結(jié)算清單上簽字確認后即可配藥。參?；颊呔芙^簽字的，不予配藥。特藥待遇享受人員確因特殊原因無法親自取藥、須委托代理人取藥的，須提供本人和代理人的有效身份證件，并登記相應信息。
（三）特藥終止流程
1.參保人員申請?zhí)厮幋鲑Y格后，其使用特藥治療期限以特藥責任醫(yī)師根據(jù)參保人員臨床治療評估情況而定。在特藥管理名單中對部分特藥的療程、用量等有明確要求的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2.參保人員因病情變化等導致不符合特藥使用條件時，其特藥責任醫(yī)師應及時填寫《江西省醫(yī)療保險特藥使用終止表》（附件3）并交所在醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門核定。
3.醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門需將《江西省醫(yī)療保險特藥使用終止表》掃描或拍照后通過微信、QQ、郵箱等方式即時告知參保地所在的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在信息系統(tǒng)中予以標識。
4.醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門需按月將《江西省醫(yī)療保險特藥使用終止表》（紙質(zhì)件）報送至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以存檔備查。省內(nèi)異地患者《江西省醫(yī)療保險特藥使用終止表》由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理科室通過郵寄、傳真等形式報送給參保地經(jīng)辦機構(gòu)。
5.患者對已申請的特藥產(chǎn)生耐藥性，需要申請更換特藥時，應提供已備案特藥的《江西省醫(yī)療保險特藥使用終止表》，并按特藥備案要求提供相關(guān)材料辦理新特藥使用備案。
（四）特藥費用零星報銷
2018年1月1日后，原則上特藥應通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算，無特殊情況不再零星報銷特藥相關(guān)費用。一時無法直接結(jié)算或異地就醫(yī)等情況下需要報銷特藥費用的，在正常零星報銷所需材料的基礎(chǔ)上須另附與特藥發(fā)票開具時間相符的《江西省醫(yī)療保險特藥使用申請及評估表》原件，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷。異地就醫(yī)人員在特藥使用備案前發(fā)生的首次特藥費用，按特藥使用備案后的時間錄入報銷。
五、特藥定點管理
（一）特藥定點確定程序
自2018年1月起，省人社廳不再統(tǒng)一確定全省醫(yī)療保險特藥定點機構(gòu)名單。特藥定點機構(gòu)名單由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出意見，報同級人力資源和社會保障行政部門發(fā)文執(zhí)行。各統(tǒng)籌地區(qū)特藥定點機構(gòu)名單確定后一周內(nèi)報省人社廳備案（同時報省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)納入跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)信息系統(tǒng)管理），在廳網(wǎng)站統(tǒng)一向社會公布。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險特藥定點機構(gòu)名單原則上一年確定一次。
（二）特藥定點準入條件
1.特藥定點醫(yī)療機構(gòu)：通過三級醫(yī)院等級評審（腫瘤專科醫(yī)院可放寬至二甲），設置腫瘤、血液等相關(guān)臨床科室，具備相應的基因和病理檢測能力，采購配備相應特藥，取得醫(yī)保定點資格滿一年以上。
2.特藥定點藥店：大型醫(yī)藥企業(yè)下屬專業(yè)藥房，具有長期穩(wěn)定的特藥供藥渠道，具備相應的物流、倉儲等“冷鏈系統(tǒng)”設備條件，配備駐店執(zhí)業(yè)藥師，取得醫(yī)保定點資格滿一年以上。各統(tǒng)籌地區(qū)特藥定點藥店數(shù)量控制在5家以內(nèi)（其中，省本級和南昌市特藥定點藥店控制在15家以內(nèi)）。
（三）建立動態(tài)調(diào)整機制
各統(tǒng)籌地區(qū)要按照管理規(guī)范、鼓勵競爭、方便患者的原則，在符合特藥定點準入條件的醫(yī)藥機構(gòu)中擇優(yōu)選擇。對管理服務不規(guī)范、發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為的特藥定點機構(gòu)，以及上年度無特藥業(yè)務或特藥業(yè)務少于10人的特藥定點機構(gòu)，各統(tǒng)籌地區(qū)要建立動態(tài)退出機制，以保證定點質(zhì)量。
（四）建立責任醫(yī)師制度
1.特藥責任醫(yī)師（以下簡稱“責任醫(yī)師”）負責對參?；颊咧委煾鱾€階段的醫(yī)療服務，包括診斷、評估、開具處方和隨診跟蹤等；負責為參?；颊哂盟幧暾埥o予評估確認，并在《江西省醫(yī)療保險特藥使用申請及評估表》上簽字蓋章，同時協(xié)助參?；颊咿k理向有關(guān)慈善組織申請?zhí)厮幵椖渴掷m(xù)；負責對參?；颊哌M行各項醫(yī)保政策及特藥治療流程的宣教。
2.責任醫(yī)師在接診過程中應認真核對社保卡，做到人、卡相符，真實記錄病情，并在病歷上記錄開藥時間和劑量。一般特藥開藥量應控制在一個療程或一個月用量內(nèi)。
3.責任醫(yī)師實行動態(tài)管理，由各設區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從特藥定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)好、責任心強、無醫(yī)保違規(guī)行為的定崗醫(yī)師中遴選，報省社保中心備案，由省社保中心將全省特藥責任醫(yī)師名單進行公告。
六、特藥費用結(jié)算
1.各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要與當?shù)靥厮幎c機構(gòu)實行聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)參保患者在特藥定點機構(gòu)刷卡取藥。參?；颊咴谔厮幎c機構(gòu)取藥，只需支付應由個人負擔的費用，應由基金支付的費用由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與特藥定點機構(gòu)定期結(jié)算。
2.各統(tǒng)籌地區(qū)要鼓勵特藥定點醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)使用特藥，實行診斷、評估、購藥、治療、報銷等院內(nèi)全過程管理，方便患者就醫(yī)結(jié)算。結(jié)合醫(yī)保支付方式改革，將特藥費用納入病種分值付費、病種定額付費或次均住院定額付費等付費方式，在此基礎(chǔ)上，住院患者在特藥定點藥店購藥發(fā)生的特藥費用，按院外購藥處理，納入出具特藥處方的醫(yī)療機構(gòu)的決算范圍，并計入年度醫(yī)?；鹂傤~控制指標內(nèi)，避免醫(yī)療費用院外轉(zhuǎn)移。一時無法將特藥費用納入病種分值付費、病種定額付費或次均住院定額付費的，可將特藥費用納入統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)全年醫(yī)?；鹂傤~控制范圍，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)年終按項目決算。
3.參?；颊咦≡浩陂g需使用特藥但醫(yī)院無法供應特藥的，可到參保地的特藥定點藥店先按特藥費用30%以上預付現(xiàn)金取藥，出院后持社?？ㄅc特藥定點藥店刷卡結(jié)算，特藥定點藥店按規(guī)定返還參保患者個人預付的費用。
4.參保患者在省內(nèi)非特藥定點醫(yī)藥機構(gòu)就診購藥發(fā)生的特藥費用，省內(nèi)非責任醫(yī)師開具處方所發(fā)生的特藥費用,高出醫(yī)保結(jié)算價部分的特藥費用,超適應癥發(fā)生的特藥費用以及因醫(yī)療不規(guī)范、人證不相符、虛假診治等違規(guī)使用的特藥費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
七、加強特藥使用管理
1.各統(tǒng)籌地區(qū)要采取有效措施加強特藥管理，促進合理用藥。對規(guī)定需“事前審查后方可使用”或其他需要嚴格管理的特殊藥品，應建立統(tǒng)一的事前審查規(guī)定，并納入基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控范圍進行重點監(jiān)控。督促特藥定點機構(gòu)強化內(nèi)部管理，規(guī)范臨床診療行為，促進合理用藥，保障特藥的采購和使用，確保參保人員的用藥需求。
2.特藥定點藥店應建立特藥供應管理制度。設置特藥服務崗位，明確職責，規(guī)范流程；查驗留存責任醫(yī)師處方和《江西省醫(yī)療保險特藥使用申請及評估表》；加強特藥銷售、貯存等管理；完整記錄參?；颊咛厮幨褂眯畔⒉崟r上傳至當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
3.各統(tǒng)籌地區(qū)要做好特藥使用情況統(tǒng)計和費用分析，在每季度結(jié)束后的次月15日前，將《江西省基本醫(yī)療保險特殊藥品使用情況統(tǒng)計表》（見附件4）報送省社保中心。
附件:1.江西省基本醫(yī)療保險特殊藥品代碼與結(jié)算價格表
2.江西省醫(yī)療保險特藥使用申請及評估表
3.江西省醫(yī)療保險特藥使用終止表
4.江西省基本醫(yī)療保險特殊藥品使用情況統(tǒng)計表
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