為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），切實(shí)保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)療體制改革中的基礎(chǔ)性作用，我們在學(xué)習(xí)借鑒兄弟省市相關(guān)政策措施的基礎(chǔ)上，廣泛征求省級相關(guān)部門、各市（州）人社局意見，代省政府辦公廳起草了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施方案（征求意見稿）》。歡迎社會(huì)公眾和單位積極提供修改建議和意見，并于11月20日前反饋四川省人力資源社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處。?
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聯(lián)系人：四川省人力資源社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處廖靖?
地址：成都市陜西街54號（郵編：610041）?
郵箱：ylbxc@163.com。?
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2017年11月15日?
四川省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施方案?
(征求意見稿)?
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各市（州）人民政府，省政府各部門，各直屬機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：?
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），切實(shí)保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)療體制改革中的基礎(chǔ)性作用，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。?
一、總體要求?
?。ㄒ唬┲笇?dǎo)思想。?
全面貫徹黨的十九大精神，深入貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想，按照黨中央、國務(wù)院決策部署，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，正確處理政府和市場關(guān)系，全面建立并不斷完善符合我省實(shí)際和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付體系。健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，實(shí)行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。?
?。ǘ┗驹瓌t。?
一是保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。?
二是建立機(jī)制。健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。?
三是因地制宜。積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，實(shí)行符合本地實(shí)際的醫(yī)保支付方式。?
四是統(tǒng)籌推進(jìn)。堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，注重各項(xiàng)改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。?
（三）主要目標(biāo)。?
2017年起，各市（州）實(shí)施按病種付費(fèi)的病種數(shù)量不少于100種。進(jìn)一步完善按人頭、按床日等付費(fèi)方式。積極探索按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）、探索將點(diǎn)數(shù)法和病種付費(fèi)、預(yù)算總額管理等相結(jié)合。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理和醫(yī)保付費(fèi)總額控制的基礎(chǔ)上，全省范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。?
二、改革的主要內(nèi)容?
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理和總額控制。強(qiáng)化基金預(yù)算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算。加快推進(jìn)醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會(huì)監(jiān)督。建立與預(yù)算管理相適應(yīng)的總額控制辦法，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的集體協(xié)商機(jī)制，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性?？傤~控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價(jià)體系，并根據(jù)考核結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額指標(biāo)。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。（責(zé)任單位：各市（州）人民政府，省人力資源社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳）?
?。ǘ?shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)。對基層醫(yī)療服務(wù)，結(jié)合門診統(tǒng)籌實(shí)行按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，在規(guī)范中醫(yī)非藥物診療技術(shù)的基礎(chǔ)上，按規(guī)定逐步將針灸、治療性推拿等中醫(yī)非藥物診療技術(shù)納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、社會(huì)總體承受能力和參保人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。科學(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。（各市（州）人民政府，省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省中醫(yī)藥管理局、省發(fā)改委）?
?。ㄈ┲攸c(diǎn)推行按病種付費(fèi)。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，制定完善符合本省基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床路徑管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。逐步統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD—10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一，為推行按病種付費(fèi)打下良好基礎(chǔ)。原則上對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種，實(shí)行按病種付費(fèi)。統(tǒng)籌做好按病種收費(fèi)、付費(fèi)的政策銜接，以既往費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金支付能力為基礎(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費(fèi)范圍。（責(zé)任單位：各市（州）人民政府，省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省中醫(yī)藥管理局、省發(fā)改委）?
?。ㄋ模┩晟瓢慈祟^付費(fèi)。明確按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和一般診療費(fèi)的支付。逐步從糖尿病、高血壓等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的慢性病入手，將慢性病相關(guān)診療費(fèi)用統(tǒng)一納入按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，患者需向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。（責(zé)任單位：各市（州）人民政府，省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省中醫(yī)藥管理局、省發(fā)改委）?
?。ㄎ澹┩晟瓢创踩崭顿M(fèi)。對于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式。按照不同疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，治療各階段的費(fèi)用特征及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別，制定差別化支付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)加強(qiáng)對平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評估，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。（責(zé)任單位：各市（州）人民政府，省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省中醫(yī)藥管理局、省發(fā)改委）?
?。┓e極推進(jìn)改革試點(diǎn)。從2017年起，選擇1-2個(gè)市（州）全面實(shí)施支付方式改革，覆蓋區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所有醫(yī)療服務(wù)，大幅度減少按項(xiàng)目付費(fèi)比例。在1-2地區(qū)開展付費(fèi)總額控制與按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）相結(jié)合的付費(fèi)方式試點(diǎn)，按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，結(jié)合實(shí)際確定和調(diào)整各組之間的相對比價(jià)關(guān)系。積極探索將點(diǎn)數(shù)法與醫(yī)?；痤A(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考評等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。（責(zé)任單位：各市（州）人民政府，省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省中醫(yī)藥管理局、省發(fā)改委）?
?。ㄆ撸﹨f(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制相關(guān)改革。結(jié)合城市公立醫(yī)院取消藥品加成改革，對同步調(diào)整價(jià)格的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，價(jià)格調(diào)整后的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，鞏固城市公立醫(yī)院取消藥品加成改革成果。結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，完善門診統(tǒng)籌辦法，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線。將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)?？刭M(fèi)方面的“守門人”作用。全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)，探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和分級診療政策落實(shí)。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店做好門診用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購藥。推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。（責(zé)任單位：各市（州）人民政府，省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省中醫(yī)藥管理局）?
?。ò耍?qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，分類完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)因控制成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。推進(jìn)全省醫(yī)保數(shù)據(jù)省級集中，推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)信息共享。全面推行醫(yī)保智能監(jiān)控，建立健全醫(yī)保服務(wù)監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系，針對不同付費(fèi)方式特點(diǎn)分類確定監(jiān)控指標(biāo)和監(jiān)管重點(diǎn)環(huán)節(jié)。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管的范圍延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。（責(zé)任單位：各市（州）人民政府，省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省中醫(yī)藥管理局、省發(fā)改委）?
三、組織實(shí)施?
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，密切協(xié)作。支付方式改革是發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用的關(guān)鍵，是深化醫(yī)改的重要抓手。各市（州）要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，做好改革政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、發(fā)展改革、中醫(yī)藥等部門要明確各自職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)同配合，及時(shí)研究解決重大問題，形成工作合力。?
（二）抓好落實(shí)，加強(qiáng)評估。各市（州）要按照本實(shí)施方案精神，結(jié)合本地實(shí)際，于2017年12月底前制定本市（州）具體實(shí)施方案，報(bào)省人力資源社會(huì)保障廳備案。支付方式改革方案要確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金可承受、群眾負(fù)擔(dān)總體不增加、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有激勵(lì)。要及時(shí)開展改革效果評估，既要縱向評估改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等情況，又要橫向評估周邊地區(qū)和條件相似地區(qū)的改革成效。要重視支付方式改革對于特殊群體的影響，避免出現(xiàn)問題。要妥善做好支付方式改革的全面銜接，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡。?
?。ㄈ┘訌?qiáng)宣傳，正確引導(dǎo)。醫(yī)保支付方式改革是一項(xiàng)長期而又復(fù)雜的系統(tǒng)工程。各地要加強(qiáng)政策解讀和宣傳，正確引導(dǎo)輿論，妥善回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，爭取各方理解和支持，確保順利推進(jìn)各項(xiàng)支付方式改革工作。?