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為進一步完善全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度建設，提高基金使用效率和保障水平，根據(jù)《中共福建省委?福建省人民政府關于印發(fā)<福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點方案>的通知》（閩委發(fā)〔2015〕3?號）等有關文件精神，結合我市實際，制定 2016年莆田市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案。
一、參加對象
具有莆田市戶籍的城鄉(xiāng)居民未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，以戶籍為單位自愿選擇參加新農合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，杜絕重復參加、重復享受待遇。具有宗教活動場所的宗教教職人員根據(jù)屬地原則，可在活動場所所在地自主選擇參加。莆田武警支隊官兵按照駐地納入新農合覆蓋范圍。莆田市行政轄區(qū)內的各類全日制普通高等院校在校大學生，自辦理入學手續(xù)之日起全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險覆蓋范圍。
二、籌資標準
2016年籌資標準提高到每人每年不低于530元，其中政府補助標準增加至不低于410元，個人繳費增加至120元。
三、基金管理
基金實行市級統(tǒng)籌、分類管理：市級統(tǒng)籌管理市級風險調劑金、大病保險金和無第三方責任意外傷害保險金；縣（區(qū)）級統(tǒng)籌管理普通住院基金和門診統(tǒng)籌基金。具體資金管理和調撥按照《莆田市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療基金市級統(tǒng)籌工作實施方案》（莆政辦[2014]165號）執(zhí)行。
四、補償管理
（一）住院統(tǒng)籌補償
1、普通住院補償。全市實行統(tǒng)一的住院補償標準，落實差異化補償機制，拉開不同級別醫(yī)療機構起付線和補償比例差距，引導參合居民合理就醫(yī)。具體標準如下：
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定點醫(yī)療機構
級別 |
起付線
（元） |
補償比例 |
封頂線
（萬元） |
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鄉(xiāng)鎮(zhèn)級（一級） |
100 |
90% |
12 |
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縣區(qū)級（二級） |
500 |
80% |
12 |
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市級（三級） |
800 |
55% |
12 |
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市外 |
1000 |
40% |
12 |
（1）穩(wěn)步推進分級診療，建立統(tǒng)籌區(qū)域內各級醫(yī)療機構長期穩(wěn)定的分工協(xié)作機制，逐步形成基層首診、雙向轉診的新模式。?
參合患者在市內就醫(yī)，經(jīng)上級醫(yī)療機構轉診進入鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構康復的，不設起付線，補償比例提高10%。
實行20種病種市、縣（區(qū)）分級診療。仙游縣、涵江區(qū)、秀嶼區(qū)參合人員未經(jīng)縣區(qū)級及以下定點醫(yī)療機構首診住院而自行前往市級定點醫(yī)療機構住院的，補償比例為40%，具體病種為：高血壓、糖尿病、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、膽石癥、膽囊炎、子宮肌瘤、正常分娩、腹股溝疝、闌尾炎、痔、甲狀腺良性腫瘤、老年性白內障、青光眼、扁桃體炎、鼻竇炎、下肢靜脈曲張、前列腺增生、睪丸(精索、鞘膜)積液、精索靜脈曲張等20種疾病。
落實轉診備案制度。參合人員前往省級定點醫(yī)療機構就診，經(jīng)莆田市第一醫(yī)院、莆田學院附屬醫(yī)院簽署轉診意見的，補償比例為40%。未辦理轉診備案手續(xù)的，補償比例為25%。城鎮(zhèn)居民參保人員到福州、寧德、平潭就醫(yī)的，按照《關于福莆寧嵐四地市基本醫(yī)療保險管理服務同城化工作的通知》（莆人社[2015]87號）文件規(guī)定執(zhí)行。
（2）將住院床位費支付標準從A類4人間提高到A類3人間。??
（3）繼續(xù)實行新生兒當年度隨參合父母免費參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療，享受住院補償，與父親（或母親）合并計算一個封頂線。將胎心監(jiān)測、新生兒監(jiān)護、聽力篩查、疾病篩查等部分嬰幼兒臨床診療需要的診療項目納入支付范圍，100%給予補償。
（4）加大特殊人群保障力度。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構住院，不設起付線，直接按比例補償；全市百歲以上老人住院，不設起付線，政策范圍內費用100%補償；患者在市外醫(yī)療機構接受腫瘤放射治療的，政策范圍內報銷比例提高到55%；將假肢、矯形器具項目納入保障范圍，具體按照《關于假肢矯形器等輔助器具納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（莆市殘聯(lián)[2015]50號）執(zhí)行。
2、大病保險補償。對于參合人員當年度內，扣除基本醫(yī)療保險普通住院補償后超過2萬元的合規(guī)醫(yī)療費用納入大病保險補償范圍，成年人按照80%予以補償，不滿十八周歲的未成年人按照90%予以補償,每人最高賠付限額累計為33萬元。
3、實施健康精準扶貧。對建檔立卡的貧困人口實行重特大疾病優(yōu)惠補償，當年度發(fā)生的住院合規(guī)醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險補償后，剩余自付部分超過2萬元的合規(guī)醫(yī)療費用按照100%給予補償，封頂20萬元。當年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、重特大疾病住院合并封頂65萬元。到市外醫(yī)療機構就診未辦理轉診備案手續(xù)的，不納入重特大疾病補助范圍。
4、重大疾病補償。兒童白血病、先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌、尿道下裂、苯丙酮尿癥等22類重大疾病，采取“定點救治，定（限）額補償”，具體補償辦法按照《關于擴大莆田市農村居民重大疾病醫(yī)療保障范圍的通知》（莆衛(wèi)農[2013]350號）等文件執(zhí)行。?
5、特大病種補償。對于市內無法診治的10類特大病種（器官移植：肝、腎、心、肺等；干細胞移植、骨髓移植；冠脈搭橋；復雜先天性心臟?。荒X腫瘤及腦血管疾病的放射治療、伽瑪?shù)丁刀、光子刀治療；癲癇的手術治療；帕金森病的立體定向療法；視網(wǎng)膜脫離手術、眼底熒光血管造影；嚴重的產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥；重度新生兒溶血病），確需轉到市外三甲以上公立醫(yī)療機構住院的，其住院參照縣區(qū)級（二級）定點醫(yī)療機構予以補償。
6、無第三方責任意外傷害補償。繼續(xù)委托商業(yè)保險機構經(jīng)辦新農合意外傷害認定工作，經(jīng)市政府研究同意，意外傷害醫(yī)療保險協(xié)議延續(xù)至2016年6月30日，延續(xù)期限內保費按13元/人·半年提取，補償標準與當年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療住院補償標準一致。
（二）門診統(tǒng)籌補償
1、普通門診補償。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）普通門診不設起付線，按照60％予以補償，單次補償封頂25元，每人年封頂線400元（含村級50元）。積極穩(wěn)妥開展村級普通門診補償工作，村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務站）普通門診不設起付線，按照40％予以補償，單次補償封頂15元，每人年封頂線50元。
2、門診特殊病種補償。擴大門診保障范圍，將慢性乙型肝炎、慢性阻塞性肺氣腫、輔助生殖技術納入門診特殊病種補償范圍，門診特殊病種不設起付線，分七類進行補償。
一類：重癥尿毒癥補償比例80%，年度封頂線5萬元。
二類：重性精神病補償比例80%，年度封頂線6000元。
三類：癲癇病、兒童聽力障礙（干預）、強直性脊柱炎、帕金森氏病及綜合癥、結核病輔助治療、支氣管哮喘、甲狀腺功能亢進、腦卒中及后遺癥、重癥肌無力、慢性腎炎、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后等12種病種補償比例為60%，年度封頂線4000元。????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
四類：惡性腫瘤化學治療和放射治療（含白血?。⑵鞴僖浦部古女惙磻?、慢性心功能不全、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化（失代償期）等9種病種補償比例，與同級別醫(yī)療機構的住院補償比例一致，年度封頂線4萬元。
五類：糖尿病、高血壓（Ⅱ期及以上）實行與同級別醫(yī)療機構的住院補償比例一致，年度封頂線4500元。
六類：慢性乙型肝炎、慢性阻塞性肺氣腫補償比例60%，年度封頂線2000元。
七類：實施輔助生殖技術一般人群按照60%給予補償，年度封頂2萬元；計劃生育特殊困難家庭（指獨生子女三級以上殘疾或死亡、且未再生育或收養(yǎng)子女的家庭）按照80%給予補償，年度封頂4萬元。
五、完善基金監(jiān)督管理
1、推進商業(yè)保險經(jīng)辦。按照管辦分開、政事分開的要求，以政府購買服務形式，引入商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦服務，逐步建立起管辦分離的運行管理機制。2016年-2018年度城鄉(xiāng)居民大病保險和新農合經(jīng)辦服務由中國人壽莆田分公司和中國人保莆田分公司共同承辦。2016年度大病保險基金按照每人每年50元提取。經(jīng)辦服務管理費按照每人每年1元予以配套，市、縣（區(qū)）財政各承擔50%。
2、加快支付方式改革。繼續(xù)實行基金預付制度，方便群眾就醫(yī)報銷。全面推進以總額控制為基礎，按病種付費、按人頭付費、按床日付費等復合型付費方式改革。2016年單病種付費試點爭取擴大至50種左右；結合普通門診統(tǒng)籌的開展實行按人頭付費；推廣精神病、腦癱治療實行按床日付費。建立健全經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構之間的談判協(xié)商機制，促進醫(yī)療機構加強內部建設，逐步轉變運行機制，控制費用不合理增長。
3、加大基金監(jiān)管力度。強化定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用的監(jiān)督管控和評價，探索建立智能審核系統(tǒng)網(wǎng)上監(jiān)察手段，增強基金使用的科學性和合理性。探索在定點基層醫(yī)療機構（含村衛(wèi)生所）安裝視頻管理系統(tǒng)，加強遠程實時圖像管理。
4、加強醫(yī)用耗材管理。進一步完善耗材目錄，探索對耗材目錄庫實行一物一碼管理，鼓勵使用國產(chǎn)耗材，進口耗材逐漸參照國產(chǎn)耗材價格實行限價，超過限價部分全部由患者自費。
5、支持家庭醫(yī)生簽約服務工作。合理制定家庭醫(yī)生簽約服務費標準，簽約服務費由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療基金、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和簽約居民個人按比例分擔。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險在普通門診統(tǒng)籌額度范圍內按標準支付，鼓勵支持家庭醫(yī)生簽約服務工作在基層全面開展。
本《通知》自2016年4月1日起施行，未涉及的內容仍按原補償方案執(zhí)行。本方案由市衛(wèi)計委、市人社局、市財政局共同負責解釋。
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