國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組簡(jiǎn)報(bào)（第35期）
?? 按：德國(guó)醫(yī)院管理與運(yùn)行有其自身特色和亮點(diǎn)。一是政府通過直接或間接投入維護(hù)公立醫(yī)院公益性；二是采取以按病種付費(fèi)為主的預(yù)付制支付方式促使醫(yī)院控制成本和優(yōu)化流程；三是公立醫(yī)院醫(yī)師薪酬不與醫(yī)院收入掛鉤，人員成本是醫(yī)院成本的主要組成部分。
德國(guó)醫(yī)院管理與運(yùn)行情況簡(jiǎn)介
??????? 一、概況
德國(guó)共有3301家醫(yī)院，床位674473張，主要分為三類：一是公立醫(yī)院，由政府、社會(huì)團(tuán)體或社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供資金開辦，床位數(shù)占48.3%，床位規(guī)模一般大于500張；二是私立非營(yíng)利性醫(yī)院，由宗教或慈善團(tuán)體和基金會(huì)捐資興建，床位數(shù)占35.6%；三是私立營(yíng)利性醫(yī)院，由私人舉辦，床位數(shù)占16.1%左右，床位規(guī)模一般小于100張。德國(guó)醫(yī)院一般只提供各種形式的住院服務(wù)，近年來，為提高居民就醫(yī)可及性，才開始提供少量門診服務(wù)。
????????二、主要做法
????（一）規(guī)劃定位
德國(guó)將醫(yī)院劃分為4個(gè)層次：一是社區(qū)服務(wù)級(jí)，提供基本醫(yī)療服務(wù)，病床在80-249張，服務(wù)人口4-6萬人；二是跨社區(qū)服務(wù)級(jí)，除基本醫(yī)療服務(wù)外還提供部分?？坪歪t(yī)技服務(wù)，病床數(shù)為250-599張，服務(wù)人口6-10萬；三是中心服務(wù)級(jí)，分為綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院，病床為600-1100張，服務(wù)人口20-60萬人；四是最高服務(wù)級(jí)，診斷、治療能力強(qiáng)，承擔(dān)科研、教學(xué)等任務(wù)，病床數(shù)一般超過1100張，服務(wù)人口約150-200萬。
德國(guó)嚴(yán)格對(duì)醫(yī)院實(shí)施區(qū)域規(guī)劃，全國(guó)被劃分為若干個(gè)區(qū)域，通常每個(gè)區(qū)域有1所最高服務(wù)級(jí)、2所中心服務(wù)級(jí)、18-21所跨社區(qū)服務(wù)級(jí)和5-10所社區(qū)服務(wù)級(jí)醫(yī)院。除極少數(shù)私立營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（大約占床位總量的1.3%）外，德國(guó)的公立醫(yī)院和大部分私立醫(yī)院都是在政府規(guī)劃下設(shè)立的，享受相同的監(jiān)管、醫(yī)療保險(xiǎn)等政策，確保醫(yī)療服務(wù)的合理布局、可及性和籌資可持續(xù)性。
????（二）補(bǔ)償機(jī)制
德國(guó)對(duì)政府規(guī)劃范圍內(nèi)的公、私立醫(yī)院都存在“雙重補(bǔ)償”，即對(duì)投資費(fèi)用（指對(duì)使用壽命在一定時(shí)期以上的設(shè)施進(jìn)行投資的費(fèi)用，如基建裝修、大中型設(shè)備購(gòu)買、并購(gòu)融資等）和運(yùn)營(yíng)費(fèi)用（指醫(yī)院運(yùn)行支出的費(fèi)用，如人力、材料、培訓(xùn)稅款等）均有一定的補(bǔ)償。
符合政府規(guī)劃的公、私立醫(yī)院的投資費(fèi)用都是由政府以總額預(yù)算的形式撥付，其來源為政府的一般稅收收入，列入財(cái)政預(yù)算管理。2011年德國(guó)醫(yī)院總費(fèi)用為852.09億歐元，其中政府財(cái)政投入50.50億歐元，占5.93%；法定醫(yī)療保險(xiǎn)702.89億歐元，占82.49%；私人醫(yī)療保險(xiǎn)80.06億歐元，占9.39%；患者自付14.07億歐元，占1.65%；其余的0.54%為非營(yíng)利性組織的投入。政府對(duì)醫(yī)院直接補(bǔ)償?shù)?0.50億歐元中約有20.50億歐元投給公立醫(yī)院，30億歐元補(bǔ)償私立醫(yī)院。運(yùn)營(yíng)費(fèi)用的補(bǔ)償主要依靠德國(guó)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)，按照疾病診斷相關(guān)組（DRGs）支付費(fèi)用。此外，德國(guó)私立醫(yī)院還享受免稅或退稅政策，私立非營(yíng)利性醫(yī)院的稅收成本在三類醫(yī)院中最低，免交營(yíng)業(yè)稅、所得稅并享受醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置退稅；私立營(yíng)利性醫(yī)院需繳納營(yíng)業(yè)稅和所得稅。?
??? （三）支付方式
德國(guó)政府和醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)基于疾病診斷相關(guān)分組，結(jié)合臨床嚴(yán)重程度，建立了德國(guó)的DRGs支付體系，將人員、材料、藥品等費(fèi)用均計(jì)入DRGs費(fèi)用中，用于支付除精神病學(xué)和心理醫(yī)學(xué)外的其他所有醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。
目前德國(guó)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)按照“病例組合數(shù)×州基準(zhǔn)費(fèi)率+附加費(fèi)”來支付醫(yī)療費(fèi)用，其中州基準(zhǔn)費(fèi)率根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展動(dòng)態(tài)調(diào)整，設(shè)置附加費(fèi)，允許醫(yī)院根據(jù)實(shí)際治療情況增加一定費(fèi)用。德國(guó)將原本由各個(gè)醫(yī)院自己制定的病例專有率統(tǒng)一為以州為單位的統(tǒng)一基準(zhǔn)率，既有利于控制成本，也使醫(yī)院服務(wù)范圍和價(jià)格更加透明，激勵(lì)醫(yī)院提高自身效率。近20年來，德國(guó)醫(yī)院人均床位數(shù)和平均住院天數(shù)不斷下降，人均就診次數(shù)不斷增加。
????（四）薪酬制度
德國(guó)醫(yī)生可分為在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的?？漆t(yī)生和獨(dú)立開業(yè)的全科醫(yī)生兩大類，都是穩(wěn)定的高收入人群。公、私醫(yī)院醫(yī)生收入相差不大，年均約為9.5-9.8萬歐元，是社會(huì)平均工資的4倍。
在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的?？漆t(yī)生的薪酬是固定的，由醫(yī)師協(xié)會(huì)進(jìn)行談判確定標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行，不受醫(yī)院醫(yī)藥收入的影響。德國(guó)一般不允許公立醫(yī)院醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，少數(shù)高年資醫(yī)生經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后可到其他醫(yī)院會(huì)診或手術(shù)，但必須將部分收入上繳醫(yī)院。近年來，為解決邊遠(yuǎn)地區(qū)缺醫(yī)少藥的問題，政府開始允許公立醫(yī)院醫(yī)生兼職開設(shè)私人診所提供服務(wù)。全科醫(yī)生獨(dú)立開業(yè)的薪酬由法定醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一支付給醫(yī)師協(xié)會(huì)，醫(yī)師協(xié)會(huì)再根據(jù)醫(yī)師的工作量進(jìn)行支付，支付方式采用總額預(yù)算下的復(fù)合支付辦法，包括按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和特殊服務(wù)項(xiàng)目定額付費(fèi)等方式。
????（五）內(nèi)部治理
近年來，德國(guó)公立醫(yī)院引入現(xiàn)代管理經(jīng)驗(yàn)，通過流程優(yōu)化、財(cái)務(wù)成本控制、集團(tuán)采購(gòu)、標(biāo)準(zhǔn)化等手段提高效率，降低成本。很多公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化，主要包括自主化和公司化改革。自主化改革是指采取公司法人治理方式，公立醫(yī)院逐漸從政府管理部門中分離出來，轉(zhuǎn)化為相對(duì)獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)實(shí)體，在兼顧社會(huì)效益的同時(shí)追求自身生存和發(fā)展的目標(biāo)。公司化改革則是正式成為企業(yè)法人，按照企業(yè)管理運(yùn)作。這兩種改革后的醫(yī)院所有權(quán)仍歸屬政府，但政府對(duì)醫(yī)院的權(quán)責(zé)有所差別。自主化模式下，醫(yī)院決策機(jī)構(gòu)是董事會(huì)，擁有資金、人事、重大項(xiàng)目的決策權(quán)；公司化改革的公立醫(yī)院具有完整的自主權(quán)并大量參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。目前，德國(guó)36.8%的公立醫(yī)院已采取了公司化改革成為有限公司，15.6%的公立醫(yī)院采取自主化改革成為公司法人。
????（六）外部監(jiān)管
????政府對(duì)醫(yī)院的直接監(jiān)管主要通過制定并執(zhí)行完備的法律規(guī)范來實(shí)現(xiàn)，最主要的法規(guī)包括涉及醫(yī)療服務(wù)提供者與購(gòu)買者在合作過程中的利益分配和調(diào)節(jié)的《社會(huì)健康保險(xiǎn)法》、用于規(guī)范醫(yī)院投入成本及其補(bǔ)償?shù)摹夺t(yī)院籌資法》和規(guī)范醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本及其補(bǔ)償?shù)摹度珖?guó)醫(yī)院價(jià)格條例》等。此外，政府充分發(fā)揮醫(yī)院聯(lián)盟、醫(yī)生聯(lián)盟等行業(yè)協(xié)會(huì)的作用，對(duì)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)控。