各市、自治州人民政府，蘭州新區(qū)管委會，省政府有關(guān)部門，中央在甘有關(guān)單位：
《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（2018版）》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
甘肅省人民政府辦公廳
2018年5月10日
（此件公開發(fā)布）
甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（2018版）
為健全完善我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）保障效力，提升重大疾病保障水平，特制定本實施方案。
一、總體目標(biāo)
整合現(xiàn)有大病保險政策體系，進一步提升大病保險保障水平，加大重大疾病患者和困難群體政策傾斜力度，大幅提高城鄉(xiāng)居民大病患者報銷比例，有效降低個人自負醫(yī)療費用，進一步緩解城鄉(xiāng)居民因大病致貧、返貧問題，助力健康甘肅建設(shè)和全省脫貧攻堅任務(wù)完成。
二、基本原則
（一）以人為本，統(tǒng)籌安排。堅持把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與大病保險、醫(yī)療救助的協(xié)同互補作用，實施“一站式”即時結(jié)報，確保政策緊密銜接,形成保障合力。
（二）政府主導(dǎo)，專業(yè)運作。按照管辦分開原則，由政府購買服務(wù)，委托商業(yè)保險機構(gòu)具體經(jīng)辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、基金管理、監(jiān)督指導(dǎo)等方面的職責(zé)。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，提升基金運行效率和服務(wù)質(zhì)量。
（三）加強監(jiān)管，持續(xù)發(fā)展。進一步加強資金監(jiān)管，建立健全績效考核評價指標(biāo)。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善大病保險經(jīng)辦機構(gòu)準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
三、籌資機制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。2018年，參加全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人員，按照人均65元標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌大病保險資金。統(tǒng)籌資金從財政基本醫(yī)保補助資金中安排，不增加城鄉(xiāng)居民個人籌資額。
（二）資金上解。大病保險資金按照當(dāng)年參保人數(shù)計算，以市州為單位，每年年初從當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中上繳到省級社會保險基金財政專戶，實行單獨管理、分賬核算。
（三）統(tǒng)籌層次。大病保險實行省級統(tǒng)籌,全省城鄉(xiāng)居民按照“統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一報銷比例、統(tǒng)一實施方案”的原則，享受平等的大病保險保障待遇和服務(wù)。
四、保障內(nèi)容
（一）保障對象。大病保險保障對象為全省城鄉(xiāng)醫(yī)保參保居民。
（二）保障范圍。參保城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用，以及符合省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委、省人社廳《關(guān)于印發(fā)甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種的通知》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕8號）規(guī)定的門診慢性特殊疾病病種和治療費用，按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策常規(guī)報銷后，參保人員個人自負的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的，予以再次報銷。
1.下列情況不列入大病保險資金報銷范圍：
（1）零售藥店購藥和門診（不含門診慢性特殊疾病）；
（2）應(yīng)當(dāng)由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用；
（3）各類器官、組織移植的器官源和組織源；
（4）超過省、市州價格部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格收費標(biāo)準(zhǔn)；
（5）新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進口藥品費用，如PET—CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等；
（6）美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目；
（7）突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；
（8）其他按國家和省級規(guī)定需要自理的費用。
2．將無第三方責(zé)任人的意外傷害納入大病保險資金補償范圍，最高報銷2萬元。
（三）保障水平。
1.全省參保的城鄉(xiāng)居民住院及門診慢性特殊疾病費用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自負合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線5000元以上的部分作為補償基數(shù)，納入大病保險報銷范圍，報銷比例分段遞增。補償基數(shù)0—1萬元（含1萬元）報銷60%；1—2萬元（含2萬元）報銷65%；2—5萬元（含5萬元）報銷70%；5—10萬元（含10萬元）報銷75%；10萬元以上報銷80%。
2.大病保險對城鄉(xiāng)貧困人口執(zhí)行傾斜保障政策。農(nóng)村建檔立卡貧困人口、城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員大病保險報銷起付線降低至2000元，超過起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的部分為補償基數(shù)。補償基數(shù)0—1萬元（含1萬元）報銷72%；1—2萬元（含2萬元）報銷77%；2—5萬元（含5萬元）報銷82%；5—10萬元（含10萬元）報銷87%；10萬元以上報銷90%。
五、支付方式
（一）資金支付。省醫(yī)改辦會同省級財政部門依據(jù)資金預(yù)算情況，分次將大病保險資金的85%撥付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保省級管理經(jīng)辦機構(gòu)，再由省級管理經(jīng)辦機構(gòu)撥付商業(yè)保險機構(gòu)賬戶，其余15%作為年度考核暫留款，經(jīng)考核后按合同規(guī)定結(jié)算。
（二）報銷方式。單次住院個人自負合規(guī)醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)辦商業(yè)保險機構(gòu)及時給予大病保險費用報銷；單次住院的自負費用未超過起付線，于年內(nèi)累計住院超過起付標(biāo)準(zhǔn)時予以報銷。門診慢性特殊疾病患者醫(yī)療費用于當(dāng)年第三季度和次年第一個月分兩次報銷。大病保險報銷起付線一年只計一次，不再按住院、門診慢性特殊疾病、意外傷害等情形區(qū)分。年內(nèi)累計未達到報銷標(biāo)準(zhǔn)的，不得結(jié)轉(zhuǎn)下一年度。
1.定點醫(yī)療機構(gòu)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)即為大病保險定點醫(yī)療機構(gòu)，大病保險不再另行增設(shè)定點醫(yī)療機構(gòu)。由經(jīng)辦商業(yè)保險機構(gòu)在定點醫(yī)院設(shè)立便民服務(wù)窗口，為參?；颊咛峁┍憬莘?wù)。
2.患者報銷所需憑證。城鄉(xiāng)參保居民入院時向醫(yī)院提交參保證明、身份證明、銀行賬戶等相關(guān)信息，出院時實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)報。城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員需提供最低生活保障證、特困人員供養(yǎng)證，由民政部門負責(zé)資格審核。建檔立卡貧困人口證明由扶貧部門提供。
門診慢性特殊疾病患者報銷還需提供診斷證明、門診病歷，處方及醫(yī)療費用發(fā)票，基本醫(yī)保門診結(jié)算單等相關(guān)材料。
3.基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助報銷補償總額不得超過參?；颊吆弦?guī)醫(yī)療總費用。
4.為便于基本醫(yī)保、大病保險政策銜接，從2018年起，大病保險業(yè)務(wù)年度時間，以及資金劃撥和結(jié)算均使用自然年度，與基本醫(yī)保保持一致?；颊哚t(yī)療費用發(fā)生時間界定以出院結(jié)算日期和門診慢性特殊疾病就診日期為準(zhǔn)。
六、經(jīng)辦方式
（一）確定經(jīng)辦主體。經(jīng)招標(biāo)確定的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦全省大病保險工作，與省醫(yī)改辦簽訂保險合同，合作期限原則上不低于3年。經(jīng)辦商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險、自負盈虧。經(jīng)辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征增值稅和保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費。
（二）實行合同管理。嚴格執(zhí)行《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)合同》規(guī)定，出現(xiàn)違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。
（三）建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機制。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商業(yè)保險機構(gòu)合理運行成本及盈利后，結(jié)余部分納入省級財政大病保險資金賬戶管理，用于大病保險的風(fēng)險調(diào)節(jié)。因政策性因素超支，可適當(dāng)調(diào)整次年籌資標(biāo)準(zhǔn)。
（四）提升服務(wù)能力。商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。經(jīng)辦商業(yè)保險機構(gòu)要發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，完善服務(wù)流程和工作規(guī)范，簡化報銷手續(xù)，做到患者在定點醫(yī)院出院時即時結(jié)報。做好經(jīng)辦區(qū)域數(shù)據(jù)實時監(jiān)測，每月定期提供數(shù)據(jù)分析報告。
（五）引入第三方考核。委托會計師事務(wù)所、審計師事務(wù)所等第三方機構(gòu)，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，對商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險的服務(wù)能力、信息化建設(shè)、規(guī)范管理，以及大病保險資金的管理、核算、支付等進行全面審核和評估，確保大病保險資金安全、相關(guān)政策執(zhí)行到位、群眾保障權(quán)益落實。考核結(jié)果與大病保險經(jīng)辦成本的撥付相掛鉤。
七、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地各有關(guān)部門要充分認識做好大病保險工作的重要性，進一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門參與的工作機制，加強與基本醫(yī)保報銷的銜接，細化配套措施，發(fā)揮政策合力。各級醫(yī)改部門要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加大對大病保險工作的指導(dǎo)，完善考核評估，確保大病保險政策持續(xù)平穩(wěn)運行。
（二）強化服務(wù)保障。各級醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)要積極推動基本醫(yī)保管理信息平臺、定點醫(yī)療機構(gòu)與大病保險經(jīng)辦商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接，及時提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用及結(jié)算信息。經(jīng)辦商業(yè)保險機構(gòu)要主動加強與醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)作，增設(shè)服務(wù)窗口和網(wǎng)點，進一步提升服務(wù)能力，方便群眾報銷。
（三）加強政策宣傳。各地各有關(guān)部門要通過多種途徑，充分應(yīng)用新型媒體，以群眾聽得懂的方式廣泛宣傳大病保險報銷政策，切實提高群眾的知曉率?；踞t(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦商業(yè)保險機構(gòu)營業(yè)網(wǎng)點要設(shè)置政策公示牌、宣傳展架和業(yè)務(wù)咨詢臺，建立對大病患者的告知制度。要加大對經(jīng)驗做法和群眾受益事例的典型宣傳，及時回應(yīng)社會關(guān)切，為大病保險實施營造良好社會氛圍。
本方案自2018年6月1日起執(zhí)行。自本方案發(fā)布之日起，《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案的通知》(甘政辦發(fā)〔2014〕187號)、《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于調(diào)整完善甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險相關(guān)政策的通知》（甘政辦發(fā)〔2017〕47號）、省醫(yī)改辦等六部門《關(guān)于印發(fā)甘肅省開展城鄉(xiāng)居民門診慢特病大病保險工作實施方案（試行）的通知》(甘醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)自行廢止。既往政策與本方案不一致的，按本方案規(guī)定執(zhí)行。