各縣區(qū)人社局，財(cái)政局，經(jīng)開(kāi)區(qū)社會(huì)發(fā)展局，各有關(guān)單位：
為進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，實(shí)施好城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)這項(xiàng)民生工程，根據(jù)省人社廳、財(cái)政廳2018年下發(fā)的《城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定了《2018年淮南市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
淮南市人力資源和社會(huì)保障局 ????淮南市財(cái)政局
2018年5月25日
淮南市人力資源和社會(huì)保障局 ????????2018年5月25日印發(fā)
2018年淮南市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法
一、指導(dǎo)思想和主要目標(biāo)
（一）指導(dǎo)思想。全面貫徹黨的十九大精神，以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，落實(shí)省委、省政府和人社部決策部署，堅(jiān)持以人為本、保障大病、政府主導(dǎo)、商業(yè)承辦、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng)、收支平衡、持續(xù)發(fā)展，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
（二）主要目標(biāo)。完善城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大病保險(xiǎn)”）制度，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度緊密銜接，發(fā)揮協(xié)同保障作用，形成保障合力，有效防止因病致貧、因病返貧問(wèn)題發(fā)生。全面落實(shí)大病保險(xiǎn)精準(zhǔn)支付政策，充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧作用。加強(qiáng)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦能力建設(shè)，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)同步直接結(jié)算。2018年大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例不低于50%。
二、資金籌集
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。隨著城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)保障水平提高，適當(dāng)提高大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，2018年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)在2017年基礎(chǔ)上根據(jù)國(guó)家及省、市文件進(jìn)行調(diào)整。
（二）資金來(lái)源。大病保險(xiǎn)所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)。
（三）統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由市人社部門(mén)組織實(shí)施。
三、保障內(nèi)容
（一）保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所有人員（含在校大學(xué)生）。新生兒按規(guī)定辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)后，自出生之日起享受城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)待遇。
（二）保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障范圍與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，對(duì)居民一個(gè)保險(xiǎn)年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用及納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門(mén)診慢性（特殊）病費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)資金給予再支付。
起付標(biāo)準(zhǔn)：2018年我市大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)為28098元。
城鎮(zhèn)低保對(duì)象、城鎮(zhèn)戶(hù)籍的殘疾人和低收入家庭的60周歲以上老年人及未成年人等困難人員大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)在原規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)上降低30%。
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：居民醫(yī)保參保人員在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和門(mén)診慢性（特殊）病醫(yī)療費(fèi)用，具體包括：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；“三個(gè)目錄”外的但屬于臨床治療確需的治療類(lèi)藥品費(fèi)用，其中，凡在國(guó)內(nèi)實(shí)行購(gòu)贈(zèng)的藥品，以其購(gòu)藥費(fèi)用為合規(guī)費(fèi)用的上限。
以下9項(xiàng)不納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：
（1）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分；
（2）應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金或第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
（3）因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的醫(yī)藥費(fèi)用(國(guó)家規(guī)定的疾病和費(fèi)用除外)；
（4）在非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（5）各類(lèi)器官、組織移植的器官源或組織源；
（6）《藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材費(fèi)用；
（7）各種未經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)、準(zhǔn)入的藥品費(fèi)用和住院期間在院外購(gòu)買(mǎi)藥品費(fèi)用（統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的院外購(gòu)買(mǎi)藥品除外）；
（8）經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)屬于臨床濫用或違反醫(yī)藥價(jià)格政策的醫(yī)療費(fèi)用；
（9）統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
(三)支付比例。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，大病保險(xiǎn)分類(lèi)別按比例計(jì)算、累加支付。
（1）超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的符合“三個(gè)目錄”規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按50%-80%的比例支付（具體分段支付比例見(jiàn)下表)。
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起付標(biāo)準(zhǔn)以上(元)
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分段支付比例
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0—20000(含)
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50%
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20000—100000(含)
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60%
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100000—200000(含)
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70%
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200000以上
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80%
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（2）超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按50%的比例支付。
（3）城鎮(zhèn)低保對(duì)象、城鎮(zhèn)戶(hù)籍的殘疾人和低收入家庭的60周歲以上老年人和未成年人等困難人員大病保險(xiǎn)支付比例在以上規(guī)定基礎(chǔ)上提高10%。
（4）一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)辦理2次及2次以上大病保險(xiǎn)支付的參保人員，其大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算一次。
四、承辦方式
（一）承辦機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，按照《安徽省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)招標(biāo)實(shí)施辦法》，通過(guò)公開(kāi)招投標(biāo)方式確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
（二）協(xié)議管理。由市人社部門(mén)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)承辦合同，實(shí)行協(xié)議管理。在協(xié)議中要明確大病保險(xiǎn)的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理、盈虧率等內(nèi)容。明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
（三）資金結(jié)余返還和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定盈利率6%以上的部分全部返還職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)?；?。因城鎮(zhèn)基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鸾o予適當(dāng)補(bǔ)償；非政策性虧損，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
（四）建立承辦考核機(jī)制。人社部門(mén)要建立以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。
五、管理服務(wù)
（一）強(qiáng)化監(jiān)督管理。人社部門(mén)要通過(guò)日常檢查、抽查、復(fù)審、建立投訴受理渠道等多種方式對(duì)承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求履行服務(wù)；督促商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)依規(guī)、及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用；與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同維護(hù)好大病人員信息安全,防止信息濫用,對(duì)違法違約行為及時(shí)處理；督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)基礎(chǔ)臺(tái)帳等基礎(chǔ)性工作。
（二）提升服務(wù)水平。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立和完善大病保險(xiǎn)支付結(jié)算管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)對(duì)接，保證大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步直接結(jié)算。
（三）實(shí)行網(wǎng)上公示。對(duì)享受大病保險(xiǎn)待遇有關(guān)情況按民生工程要求按月在市人社部門(mén)網(wǎng)站上進(jìn)行公示，接受社會(huì)和有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督。
六、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。大病保險(xiǎn)是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的有效舉措，要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)，精心組織，狠抓落實(shí)，確保穩(wěn)健實(shí)施。
（二）加強(qiáng)部門(mén)協(xié)調(diào)。大病保險(xiǎn)工作環(huán)節(jié)多、政策性強(qiáng)、涉及面廣，人社部門(mén)要加強(qiáng)同當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生、民政、保監(jiān)等部門(mén)及承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，共同做好大病保險(xiǎn)工作。
（三）做好輿論引導(dǎo)。人社、財(cái)政及商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)新聞媒體，多渠道、多層次、多角度廣泛宣傳大病保險(xiǎn)政策，做好正面引導(dǎo)和宣傳，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，使這項(xiàng)政策深入人心，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。