成醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號(hào)
四川天府新區(qū)成都管委會(huì)社區(qū)治理和社事局，成都高新區(qū)社會(huì)事業(yè)局，各區(qū)（市）縣醫(yī)保局、衛(wèi)健局、財(cái)政局：
醫(yī)保支付方式改革是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置的重要杠桿。為充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革的效能，更好保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）等文件規(guī)定，就基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制下按病組分值付費(fèi)（以下簡稱“按病組分值付費(fèi)”）提出如下意見。
一、總體目標(biāo)
深入貫徹落實(shí)全國衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，全面建立符合我市市情和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的住院醫(yī)療費(fèi)用按病組分值付費(fèi)體系。健全醫(yī)保支付的激勵(lì)與約束機(jī)制，倡導(dǎo)以醫(yī)療質(zhì)效優(yōu)先的醫(yī)療服務(wù)供給，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付方式復(fù)合多元，“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革緊密有效，廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益有效保障，醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展能力顯著增強(qiáng)。
二、基本原則
（一）以收定支，收支平衡。堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，總額控制，合理編制按病組分值付費(fèi)年度預(yù)算。不斷提高醫(yī)保基金使用效率，著力保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保基金收支平衡。
（二）價(jià)值導(dǎo)向，質(zhì)效優(yōu)先。遵循醫(yī)療服務(wù)行為的客觀規(guī)律，以全市為醫(yī)?？傤~控制單元，使全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在更大范圍內(nèi)開展疾病治療質(zhì)效競爭，探索發(fā)現(xiàn)同一疾病治療的市域平均效率。以平均效率為價(jià)值基準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本，提高治療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)符合自身定位的發(fā)展路徑。
（三）多元共治，協(xié)商共建。發(fā)揮醫(yī)保第三方治理優(yōu)勢，廣泛吸納醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家學(xué)者、政府職能部門意見，夯實(shí)工作推進(jìn)的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，多方合力，平穩(wěn)有序推進(jìn)按病組分值付費(fèi)工作。
三、實(shí)施范圍
我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施按病組分值付費(fèi)。
四、總體思路
根據(jù)疾病治療的費(fèi)用特點(diǎn)，歸類分組疾病。設(shè)定基準(zhǔn)病組，建立各組疾病與基準(zhǔn)病組的費(fèi)用比例關(guān)系，確定各組疾病治療的費(fèi)用相對權(quán)重，并予以量化賦值。根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)以及醫(yī)療過程管控情況，建立同一病組在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的分值調(diào)整機(jī)制。年末，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療各組疾病所獲總分值為依據(jù)，結(jié)合考核情況，分險(xiǎn)種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別參與全市按病組分值付費(fèi)總額分配。
五、重點(diǎn)工作任務(wù)
（一）確定按病組分值付費(fèi)醫(yī)保總控額度
市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金預(yù)算相關(guān)規(guī)定，結(jié)合上年度基金支出情況，確定當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金住院費(fèi)用可支出的預(yù)算額度。據(jù)此確定按病組分值付費(fèi)總控額度如下。
按病組分值付費(fèi)總控額度=年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金住院費(fèi)用可支出的預(yù)算額度-調(diào)劑金-按項(xiàng)目付費(fèi)額度（含按病組分值付費(fèi)退出病例的費(fèi)用，新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)、年內(nèi)變更級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付的費(fèi)用）-按床日付費(fèi)額度-按單病種付費(fèi)額度（含日間手術(shù)、日間放化療病種費(fèi)用等）-其他（異地、犬傷等產(chǎn)生的費(fèi)用）。
根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種類別、特定人群等因素，將按病組分值付費(fèi)總控額度劃分為不同的基金池。
（二）明確疾病分組及分值
1．基準(zhǔn)病組及原始分值。在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病例中，選取臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病組，作為按病組分值付費(fèi)的基準(zhǔn)病組。基準(zhǔn)病組分值按照利于取整計(jì)算原則設(shè)定。
2．常規(guī)病組及原始分值。根據(jù)疾病第一診斷、疾病主要診療、合并癥并發(fā)癥及患者年齡等因素，對國際疾病診斷分類（ICD）編碼下的醫(yī)保歷史結(jié)算病例進(jìn)行歸類分組，建立常規(guī)病組。根據(jù)疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等因素，建立病組動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。根據(jù)常規(guī)病組與基準(zhǔn)病組費(fèi)用比例關(guān)系，確定常規(guī)病組原始分值。
3．特殊病例及原始分值。費(fèi)用極高、較高、較低和無對照病組病例，作為特殊病例，設(shè)定特殊病例原始分值計(jì)算方法。
（三）建立病組分值調(diào)整機(jī)制
根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)等級(jí)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別等因素，設(shè)定基礎(chǔ)分值系數(shù)。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用增長率、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用占比增長率等因素，設(shè)定調(diào)整系數(shù)。根據(jù)基礎(chǔ)分值系數(shù)、調(diào)整系數(shù)對原始分值予以調(diào)整。
（四）建立基金預(yù)撥與考核清算機(jī)制
按照月度預(yù)撥、年度考核、年終清算的方式，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付與考核清算機(jī)制。年終考核內(nèi)容為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理等，考核結(jié)果與年終清算關(guān)聯(lián)。市、區(qū)（市）縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按屬地化管理原則實(shí)施考核。
按病組分值付費(fèi)正式實(shí)施后，《市人社局市財(cái)政局市衛(wèi)生局市醫(yī)管局關(guān)于印發(fā)〈成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用周轉(zhuǎn)金管理辦法〉的通知》（成人社發(fā)〔2012〕192號(hào)）作廢。
（五）健全協(xié)商治理機(jī)制
特殊病例由專家評審并出具意見。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合專家評審意見，確定醫(yī)保結(jié)算方式。退出按病組分值付費(fèi)的病例，按現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策結(jié)算。
六、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
區(qū)（市）縣醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政部門要充分認(rèn)識(shí)按病組分值付費(fèi)對“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革、轉(zhuǎn)變醫(yī)療供給行為的重要意義。醫(yī)保部門要切實(shí)發(fā)揮牽頭作用，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)同。衛(wèi)健部門要強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，督促、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全力配合按病組分值付費(fèi)改革。其他相關(guān)部門要按照工作職責(zé)，協(xié)同推進(jìn)按病組分值付費(fèi)工作。
（二）加強(qiáng)培訓(xùn)宣傳
區(qū)（市）縣醫(yī)保部門要強(qiáng)化按病組分值付費(fèi)培訓(xùn)、宣傳工作，為工作的平穩(wěn)有序推進(jìn)營造良好的實(shí)施氛圍。建立風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，暢通溝通協(xié)調(diào)渠道，做好輿情維穩(wěn)工作。
（三）做好交流評估
區(qū)（市）縣醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政部門要加強(qiáng)工作交流，及時(shí)總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法，要開展工作推進(jìn)效果評估，縱向評估前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平等情況，為完善優(yōu)化政策提供支持。
成都市醫(yī)療保障局 ?????????成都市衛(wèi)生健康委員會(huì)???????成都市財(cái)政局
2019年12月31日