市醫(yī)療保障局召開專題會議對DRG考核中存在問題的特殊病歷進(jìn)行了研究，現(xiàn)將有關(guān)處理意見告知如下。
一、協(xié)議期血透患者住院透析問題
問題描述:根據(jù)《貴州省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)<貴州省新農(nóng)合終末期腎病等6種重大疾病按病種付費(fèi)實(shí)施方案(試行)>的通知》(黔衛(wèi)發(fā)﹝2013﹞13號)、《六盤水市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)<六盤水市終末期腎病新農(nóng)合報銷補(bǔ)償實(shí)施方案(試行)>的通知》(六盤水衛(wèi)發(fā)﹝2014﹞124號)文件內(nèi)容:慢性腎功能衰竭(尿毒癥)患者透析費(fèi)用每人每年不超過9.5萬元，報銷比例90%，按月結(jié)算;各終末期腎病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確診斷，并與患者簽訂治療協(xié)議，嚴(yán)格執(zhí)行方案，為每位患者制定合理的透析計劃。第三方經(jīng)辦保險公司每月對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的DRG考核中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在對協(xié)議期尿毒癥透析患者未嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議內(nèi)容，并將此類患者收治入院執(zhí)行普通住院補(bǔ)償，同時按DRG付費(fèi)。
專家建議:已簽訂血透協(xié)議的尿毒癥患者因并發(fā)癥入院所產(chǎn)生的住院期間透析費(fèi)用不計入該次住院費(fèi)用，透析費(fèi)用使用協(xié)議內(nèi)費(fèi)用;若該次住院因慢性腎功能衰竭(尿毒癥)以外疾病需進(jìn)行透析，此費(fèi)用可正常計入該次住院費(fèi)用;若單純因需透析入院，所有費(fèi)用拒付。
二、腫瘤患者隨診住院問題
問題描述:每月對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的DRG考核中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在低標(biāo)準(zhǔn)入院問題，具體為將腫瘤患者隨診收治入院，住院期間無實(shí)質(zhì)性的治療，僅開展各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)。
專家建議:腫瘤患者因隨診入院產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行拒付。
三、口腔黏膜霧化治療與霧化吸入收費(fèi)問題
問題描述:每月對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的DRG考核中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在串換收費(fèi)項(xiàng)目的問題，具體為:參保患者實(shí)際治療項(xiàng)目為“霧化吸入”,醫(yī)療機(jī)構(gòu)按“口腔黏膜霧化吸入”項(xiàng)目收費(fèi)，且患者無口腔黏膜陽性體征。
專家建議:因患者入院無相關(guān)體征、相關(guān)診斷、醫(yī)囑，實(shí)際收費(fèi)為口腔黏膜霧化吸入(12元/次)，應(yīng)收為霧化吸入(6.6元/次)，出現(xiàn)此種情況扣除兩者差價部分。
四、胃鏡下胃出血止血術(shù)編碼問題
問題描述:每月對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的DRG考核中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在手術(shù)操作編碼錯誤的問題，具體為:對胃鏡下活檢造成的出血點(diǎn)進(jìn)行止血操作的病歷手術(shù)操作編碼編成“胃鏡下胃出血止血術(shù)(44.43002)”的碼，此編碼適用范圍為診斷為胃出血且行胃出血止血術(shù)患者。
專家建議:無診斷、無手術(shù)記錄編胃鏡下胃出血止血術(shù)編碼，導(dǎo)致入組錯誤病例，予以更正該手術(shù)編碼重新入組并扣除兩組差價。