為貫徹落實國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、中共浙江省委辦公廳、浙江省人民政府辦公廳《關于全面推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體建設的意見》（浙委辦發(fā)〔2018〕67號）和浙江省醫(yī)保局等5部門《關于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號）等文件精神，按照今年市委市政府的工作要求，我局會同財政、衛(wèi)健等部門起草了《臺州市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實施意見》（以下簡稱《實施意見》）,現(xiàn)就有關事項解讀如下：
一、《實施意見》制定背景
醫(yī)保支付方式改革是全面推進縣域醫(yī)共體建設的牛鼻子，是高質(zhì)量建設“健康臺州”的重要內(nèi)容。省、市縣域醫(yī)共體建設現(xiàn)場推進會明確要求各地高質(zhì)量全面推進縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革。7月10日，經(jīng)省委改革委會議審議通過，省醫(yī)保局等5部門聯(lián)合印發(fā)了《關于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號），在全國率先全面啟動醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革。
2017年9月以來，我市積極開展縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革試點，路橋區(qū)推行總額預算管理、玉環(huán)市實施門診按人頭付費，積累了不少經(jīng)驗，特別是從2018年4月起，在市委市政府的支持下，我市啟動了DRGs付費方式改革工作，2019年1月，在5家市級三級醫(yī)院正式實施；到2019年6月，全市所有的醫(yī)共體都完成了DRGs的病案規(guī)范、接口改造、數(shù)據(jù)上傳及第一輪的分組測試工作，為我市全面推進改革奠定了實踐基礎。
二、《實施意見》的主要內(nèi)容
（一）改革目標
通過改革，實現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”的雙目標，醫(yī)保基金支出年增速原則上不超過10%，到2022年，群眾就醫(yī)滿意度不斷提高，基層就診率達到65%以上，縣域就診率達到90%以上，全面建成適合我市醫(yī)共體模式的醫(yī)?；痤A算更加合理、分類方法更加科學、協(xié)同保障更加有力、資源配置更加有效的醫(yī)保支付體系。
（二）重點任務
一是全面推行總額預算管理，形成激勵約束機制。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以各統(tǒng)籌區(qū)上一年度醫(yī)?；鹗罩榛A，綜合考慮經(jīng)濟增長水平、下一年度收入預算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，確定下一年度醫(yī)?；鹂傤~預算，并建立按適當比例“結(jié)余留用、超支分擔”的責任共擔機制。
二是全面推行住院醫(yī)療服務按DRGs點數(shù)法付費，激發(fā)醫(yī)共體和醫(yī)生控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)生動力。不同于醫(yī)保現(xiàn)行對醫(yī)院按項目付費的結(jié)算辦法，DRGs點數(shù)法是按照疾病種類、嚴重程度、治療手段等因素，把疾病分為若干組，再根據(jù)歷史數(shù)據(jù)設定每組的點數(shù)，醫(yī)院每收治一個病人就能得到相應點數(shù)，每一個點數(shù)的價值（即點值）按照醫(yī)?；鹉甓戎С隹傤~除以本統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)院的總點數(shù)來得出，年底醫(yī)保部門根據(jù)各家醫(yī)院得到的總點數(shù)乘以點值，計算得出每個醫(yī)院實際應得費用，即“醫(yī)保定工分、醫(yī)院掙工分”。
三是全面實施門診醫(yī)療服務結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費，支持推進分級診療。門診推行按人頭付費，就是按一定的區(qū)域內(nèi)對應的人口數(shù)量，把人頭費用包干給醫(yī)共體，與醫(yī)共體家庭醫(yī)生簽約的，優(yōu)先包干，發(fā)揮家庭醫(yī)生“健康和基金”的雙守門人作用。推進慢性病門診保障制度和醫(yī)共體家庭醫(yī)生簽約服務相結(jié)合，促進“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”。對未簽約的參保人員，可按區(qū)域進行包干，其中城鄉(xiāng)居民和靈活就業(yè)人員可按參保人員戶籍所在地進行劃分，單位職工可按單位所在地進行劃分。 ???
四是開展長期、慢性病等住院醫(yī)療服務按床日付費，積極推進特定領域支付方式改革創(chuàng)新。對精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等特別疾病，需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等醫(yī)療機構(gòu)的特點，采取按床日付費的方式結(jié)算。加強對平均住院天數(shù)、日均費用及治療效果的考核評估，折算成DRGs點數(shù)并相應付費。
五是建立健全協(xié)同配套機制，協(xié)同推進“三醫(yī)聯(lián)動”。進一步強化部門協(xié)作，加強政策協(xié)同，建立健全一系列的協(xié)同配套機制，一是支持促進分級診療，合理拉開統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外和不同等級醫(yī)療機構(gòu)（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）報銷比例，相鄰等級之間的報銷比例差距原則上不低于10%。參保人員未按分級診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法到統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)等有關規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，自行外出就醫(yī)的，由個人自理 10%。二是推進醫(yī)療服務價格改革，在騰出調(diào)價空間的基礎上，積極推進醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整，進一步優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，逐步提高醫(yī)療技術服務收入占比，不斷理順醫(yī)療服務比價關系。三是強化醫(yī)療服務行為監(jiān)管，加強縣域醫(yī)共體醫(yī)保服務協(xié)議管理，推進“智慧醫(yī)?！毙畔⑾到y(tǒng)建設，建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案庫。四是提升醫(yī)保服務管理能力，深化醫(yī)保領域“最多跑一次”改革，將部分醫(yī)保窗口功能前移至縣域醫(yī)共體，提升經(jīng)辦服務便民化水平。
（三）進度安排
1.2019年，全面啟動我市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，實施總額預算管理，建立適用于醫(yī)共體模式的住院按疾病診斷相關分組（DRGs）系統(tǒng)，開展門診按人頭付費。
2.2020年，全面實施總額預算管理下的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，對住院醫(yī)療服務，按DRGs點數(shù)法付費；對門診醫(yī)療服務，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費；對長期、慢性病等住院醫(yī)療服務，按床日付費；探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式。
3.2021年，形成更加合理、更加科學、更加有力、更加有效的醫(yī)共體醫(yī)保支付體系，走在全省前列。
（四）職責分工
縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革工作是一項專業(yè)性強、涉及利益面廣的復雜工程,相關部門根據(jù)各自職能，排出時間表、路線圖，保障醫(yī)共體支付方式改革相關的人財物的落實。
1.醫(yī)保部門要牽頭組織實施醫(yī)共體支付方式改革工作，組織制定相關配套政策，監(jiān)督指導醫(yī)共體支付方式改革推進工作。
2.衛(wèi)生健康部門要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力建設，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)績效評價，完善與縣域醫(yī)共體支付方式改革相匹配的考核辦法，制定并實施分級診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法。
3.財政部門要將改革成效作為縣域醫(yī)共體建設獎補資金分配的重要因素。
4.人力社保部門要根據(jù)改革績效，建立適合醫(yī)共體支付方式改革的薪酬制度，支持醫(yī)療保險從業(yè)人員開展專業(yè)技術職務任職資格的評價工作；在新的醫(yī)保信息系統(tǒng)建立之前，為醫(yī)保部門提供持續(xù)有效的信息支撐。
5.市場監(jiān)管部門負責藥品質(zhì)量監(jiān)督管理，督促企業(yè)落實藥品質(zhì)量安全主體責任；推動零售藥店積極配合醫(yī)共體支付方式改革。
6.醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負責完善醫(yī)保績效考核及分配制度等相關配套管理辦法，完善基于DRGs的財務管理、成本管理、質(zhì)量管理；加強醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術人員隊伍能力建設；規(guī)范填寫病案首頁，準確上傳明細數(shù)據(jù)；加強對其包干的參保人員的就診費用的核查，依規(guī)引導參保人員在基層就診。
臺州市醫(yī)療保障局? ? ? ??
2019年7月25日