各區(qū)縣（自治縣）人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生計(jì)生委、兩江新區(qū)社會(huì)保障局，萬(wàn)盛經(jīng)開(kāi)區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局，市社會(huì)保險(xiǎn)局，相關(guān)醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特病定點(diǎn)藥房：
根據(jù)市政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法的通知》（渝辦發(fā)〔2011〕293號(hào)）有關(guān)規(guī)定，為進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病管理，規(guī)范醫(yī)患雙方行為，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金依法合規(guī)使用，現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題通知如下：?
一、嚴(yán)格特病準(zhǔn)入管理
（一）認(rèn)真確定特病體檢鑒定醫(yī)院。按相應(yīng)特病病種體檢鑒定資質(zhì)要求確定特病體檢鑒定醫(yī)院，指導(dǎo)醫(yī)院成立特病體檢鑒定專家組，加強(qiáng)責(zé)任落實(shí)和監(jiān)督核查。
（二）要求特病體檢鑒定醫(yī)院認(rèn)真核對(duì)參加特病體檢鑒定人的身份信息，防止冒名頂替。
（三）特病體檢鑒定醫(yī)院須嚴(yán)格按照特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)做好相關(guān)指標(biāo)檢查鑒定，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整上傳體檢鑒定資料及相關(guān)檢查結(jié)果情況至醫(yī)保信息系統(tǒng)，嚴(yán)防串通偽造檢查結(jié)果、病歷文書(shū)等行為發(fā)生。
（四）做好特病體檢鑒定醫(yī)院檢查鑒定過(guò)程、檢查鑒定依據(jù)及鑒定結(jié)論的核查，定期組織專家進(jìn)行復(fù)核，確保特病準(zhǔn)入和退出過(guò)程公平、公正，檢查鑒定合規(guī)。
（五）做好特病體檢鑒定資料存檔。特病體檢鑒定醫(yī)院和各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《重慶市人力資源和社會(huì)保障局重慶市檔案局關(guān)于印發(fā)重慶市社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理辦法的通知》（渝人社發(fā)〔2016〕132號(hào)）規(guī)定做好相關(guān)檔案資料的保存，應(yīng)建立電子信息檔案，及時(shí)把特殊疾病患者的單位、姓名、電話號(hào)碼、病情報(bào)告等系列資料錄入電腦管理。?
二、加強(qiáng)特病就醫(yī)過(guò)程管理
（一）相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)特病人員就醫(yī)購(gòu)藥信息的核對(duì)，堅(jiān)持人、證、卡信息一致，防止盜用、借用證、卡進(jìn)行特病門(mén)診就醫(yī)購(gòu)藥情況發(fā)生；應(yīng)加強(qiáng)用藥規(guī)范管理，診療處方前，應(yīng)對(duì)既往診療和用藥情況進(jìn)行核查了解，嚴(yán)防參保人重復(fù)開(kāi)藥、超量開(kāi)藥造成浪費(fèi)，對(duì)故意通過(guò)多開(kāi)藥品套取醫(yī)保基金情況應(yīng)加以拒絕并及時(shí)向協(xié)議經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映。
（二）相關(guān)特病定點(diǎn)藥店須嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行物價(jià)和人力社保部門(mén)規(guī)定的藥品價(jià)格政策，健全和完善藥品質(zhì)量保證體系。應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)“特殊疾病門(mén)診醫(yī)療證”中照片與就醫(yī)購(gòu)藥人是否一致，嚴(yán)禁頂替冒用。如特殊病種門(mén)診人員確因疾病原因由家屬代購(gòu)藥品，須提供特殊門(mén)診享受人員身份證和購(gòu)藥人員身份證等有效證件方可提供服務(wù)。應(yīng)認(rèn)真核對(duì)購(gòu)藥人所持處方，如實(shí)上傳所購(gòu)藥品的品種、數(shù)量，并留存處方資料及患者簽名備查。
（三）各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)開(kāi)通特病購(gòu)藥的兩定機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)定期不定時(shí)現(xiàn)場(chǎng)檢查，監(jiān)督其是否按患者病情開(kāi)具處方購(gòu)買(mǎi)藥品。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)騙取、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為，按照協(xié)議管理規(guī)定從重從嚴(yán)給予處罰，涉嫌違法的，同時(shí)移交相關(guān)部門(mén)處理。
三、強(qiáng)化特病動(dòng)態(tài)監(jiān)管
（一）做好月度運(yùn)行分析。加強(qiáng)對(duì)住院率、月人均費(fèi)用（檢查、治療、藥品）等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和管理，發(fā)現(xiàn)騙取醫(yī)保基金的醫(yī)患雙方及時(shí)糾正和通報(bào)。
（二）加強(qiáng)智能審核監(jiān)控。加快推進(jìn)特病監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)和運(yùn)用。強(qiáng)化特病入口管理，對(duì)就醫(yī)購(gòu)藥行為事前事中監(jiān)控，對(duì)疑點(diǎn)行為實(shí)時(shí)預(yù)警。及時(shí)查找特病藥品用藥量、治療藥物等有無(wú)違規(guī)現(xiàn)象，對(duì)非正常浮動(dòng)指標(biāo)智能分析，加大對(duì)高額費(fèi)用人員和高均次醫(yī)療費(fèi)用的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度。
（三）加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理。建立特病醫(yī)保醫(yī)師制度。特病醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病等政策規(guī)定，自覺(jué)履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的各項(xiàng)規(guī)定，堅(jiān)持因病施治原則，合理檢查、用藥、治療，不誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療。各區(qū)縣人力社保和衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)師的管理工作，建立醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信檔案，納入醫(yī)?；饘徍斯芾矸秶?，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管和考核。
（四）全面實(shí)行負(fù)面清單管理制度。按照重慶市醫(yī)療（工傷、生育）保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理負(fù)面清單內(nèi)容，嚴(yán)厲打擊虛增虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用、過(guò)度醫(yī)療和違反物價(jià)收費(fèi)的現(xiàn)象，進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。按照《重慶市醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)違反診療常規(guī)，造成一定不良影響的；未經(jīng)患者或授權(quán)家屬同意，擅自使用高值耗材、進(jìn)行特殊檢查或治療、更改手術(shù)方案的；參與虛假醫(yī)療或采取不正當(dāng)手段欺騙、誤導(dǎo)患者就醫(yī)的納入記分應(yīng)用。對(duì)在特殊疾病體檢和診療中違反衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”的按照相關(guān)規(guī)定處理。
四、進(jìn)一步加強(qiáng)特病宣傳培訓(xùn)
積極開(kāi)展醫(yī)保特病政策和經(jīng)辦規(guī)范的宣傳，提高廣大參保人員對(duì)特病管理規(guī)范的認(rèn)知度，積極引導(dǎo)特病患者主動(dòng)遵守特病管理規(guī)定。加強(qiáng)違法違規(guī)情況通報(bào)，做好個(gè)案分析宣傳，加大對(duì)違法違規(guī)行為警示、震懾作用。加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)的培訓(xùn)力度，定期輪換組織對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的政策、操作規(guī)范、行業(yè)規(guī)范，以及職業(yè)操守培訓(xùn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員主動(dòng)規(guī)范服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理。
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重慶市人力資源和社會(huì)保障局
重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
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