?
梧州市疾病診斷相關分組(DRG)
付費結算細則(試行)
第一章?總則
第一條?為進一步深化醫(yī)保支付方式改革，穩(wěn)妥推進梧州市疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥局關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號）、《廣西基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用DRG付費暫行辦法》（桂醫(yī)保規(guī)〔2020〕3號）和《梧州市疾病診斷相關分組（DRG）付費方式改革國家試點工作實施方案》(梧政辦發(fā)〔2019〕78號)，結合梧州實際，制定本細則。
第二條本細則適用于梧州市實施DRG付費管理的醫(yī)保定點醫(yī)療機構。
第二章?基金總額預算
第三條?按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，在基本醫(yī)療保險年度基金收支預算的基礎上，市醫(yī)保部門合理確定納入DRG付費管理的年度統(tǒng)籌基金支出總額預算(簡稱“DRG總額預算”)。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的基金分別納入DRG總額預算，單獨核算，并向定點醫(yī)療機構公開。
第四條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金DRG總額預算支出=當年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌住院基金預算支出—預留應對DRG特殊情形預算支出—異地就醫(yī)統(tǒng)籌基金預算支出—國家談判藥統(tǒng)籌基金預算支出—非DRG試點定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌預算支出
第五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險DRG基金總額預算支出=當年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌住院基金預算支出—預留應對DRG特殊情形預算支出—學生意外保險預算支出—家庭醫(yī)生簽約服務費預算支出—異地就醫(yī)統(tǒng)籌基金預算支出—國家談判藥統(tǒng)籌基金預算支出—非DRG試點定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌預算支出
第六條?強化醫(yī)?；饘Χc醫(yī)療機構的激勵約束作用，建立“結余留用、合理超支分擔”醫(yī)保基金決算機制。醫(yī)保部門根據(jù)歷年疾病住院及費用發(fā)生等情況進行評估，預留一定數(shù)額預算基金，用于支付DRG特殊情形費用、支持醫(yī)院發(fā)展新技術應用、傾斜本地特色病組和風險調(diào)節(jié)金等。暫按基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌住院基金預算支出的20%預留，視實際運行情況再另作調(diào)整。
第三章?DRG分組和權重
第七條梧州市統(tǒng)一執(zhí)行國家醫(yī)保部門頒布的疾病診斷、手術操作、醫(yī)療服務項目、醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼和醫(yī)保結算清單等醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準。
第八條?DRG付費采取全病組付費管理。病組分為穩(wěn)定病組和不穩(wěn)定病組，其中組內(nèi)例數(shù)≤5例或組內(nèi)變異系數(shù)（CV）>1為不穩(wěn)定病組，其余為穩(wěn)定病組。不穩(wěn)定組的權重值暫定為1，DRG付費分組將根據(jù)國家、自治區(qū)醫(yī)保局的統(tǒng)一標準及本地化細分組情況適時調(diào)整。
第九條?權重的計算按照尊重歷史原則，采集歷年醫(yī)保住院病例費用數(shù)據(jù)進行計算，并組織專家論證確定。
穩(wěn)定病組DRG的權重=該DRG中病例的例均費用÷所有病例例均費用。權重保留小數(shù)點后4位。
第十條?醫(yī)保住院病例分組審核流程如下：
（一）上傳數(shù)據(jù)。各定點醫(yī)療機構在每月13日前上傳上月住院病例的醫(yī)保結算清單等相關數(shù)據(jù)信息，系統(tǒng)以規(guī)定時間內(nèi)上傳的最后一次病例數(shù)據(jù)信息進行DRG分組。超過時限不得修改已上傳病案信息。超過時限上傳新病例信息的，不納入當月分組范圍，年終再統(tǒng)一進行入組。
（二）病例分組。第三方技術服務公司應在每月13日起5個工作日內(nèi)，對定點醫(yī)療機構上傳數(shù)據(jù)信息進行DRG分組、結果校驗，并將分組結果和數(shù)據(jù)分析報告反饋給市醫(yī)保經(jīng)辦機構。
（三）審核結算。市醫(yī)保經(jīng)辦機構按照分組結果，在10個工作日內(nèi)完成審核結算。
（四）結果反饋。市醫(yī)保經(jīng)辦機構通過平臺將分組結果下發(fā)給各定點醫(yī)療機構。
第十一條?定點醫(yī)療機構超過時限上傳醫(yī)保結算清單關鍵信息的，相關費用按照最低權重組計算，年終清算時撥付。最低權重組以醫(yī)保部門最新公布的權重為準。
第十二條?因定點醫(yī)療機構關鍵信息中數(shù)據(jù)錯誤或不準確造成不能正常入DRG組（包括QY組）的，相關費用按照最低權重組計算。對非因定點醫(yī)療機構填報錯誤進入QY組、使用新技術的病例，可由定點醫(yī)療機構提出，醫(yī)保部門組織相關專家論證后，重新確定權重，在年終清算時一并結算。
第十三條?對入DRG組正確，但實際費用與DRG組費用標準偏離過大的特殊病例處理辦法。將當月全市各定點醫(yī)療機構符合DRG結算的全部住院病例，按費用偏離值進行排序，篩選最高值和最低值各5‰作極高值和極低值特殊病例處理，經(jīng)病案核査扣除不合理費用后，按項目進行支付。
費用偏離值=每DRG病例的實際費用÷對應DRG組付費標準。
第十四條?對于不穩(wěn)定組的病例，在年度結束后，全市所有出院參保人的病例中歸入不穩(wěn)定組的，如病例數(shù)＞5例或組內(nèi)變異系數(shù)（CV）≤1的，按穩(wěn)定組計算權重值。如果病例數(shù)仍≤5例或組內(nèi)變異系數(shù)（CV）>1的，經(jīng)病案核査扣除不合理費用后，按項目據(jù)實結算。
第十五條?對于開展新技術、入組暫無權重值的DRG細分組的新病例，月度結算時暫按照權重值1納入DRG支付，年度結算時根據(jù)當年實際病例數(shù)情況，按第十四條執(zhí)行。
第十六條?為促進分級診療，按不超過總病組數(shù)的4%，選擇部分無并發(fā)癥或合并癥、醫(yī)療費用相對穩(wěn)定、二級、三級定點醫(yī)療機構均可開展的DRG病組作為基礎病組，實行同病同價結算。
第四章?DRG費率計算
第十七條按照在歷史數(shù)據(jù)基礎上平穩(wěn)過渡的原則，根據(jù)待遇水平和診療服務提供情況，DRG付費按級別醫(yī)院費率執(zhí)行，分別為三級醫(yī)院費率和二級醫(yī)院費率。為體現(xiàn)同城同病同價，以險種基金不超同級別定點醫(yī)療機構DRG總額預算為限，通過測算確定級別醫(yī)院費率。各級別醫(yī)院費率可根據(jù)每年基金預算作適度調(diào)整。基礎病組統(tǒng)一按二級醫(yī)院費率執(zhí)行。費率取值應保留整數(shù)。
某險種級別醫(yī)院費率=某險種同級別定點醫(yī)療機構年住院費用總額÷某險種同級別定點醫(yī)療機構年付費總權重。
某險種同級別定點醫(yī)療機構年住院費用總額=(某險種同級別定點醫(yī)療機構DRG總額預算－某險種同級別定點醫(yī)療機構風險調(diào)整金)÷某險種同級別定點醫(yī)療機構上年度全口徑統(tǒng)籌報銷比例。
某險種同級別定點醫(yī)療機構年付費總權重=∑（某險種同級別定點醫(yī)療機構各DRG病組預測例數(shù)×各DRG權重）。
DRG預測住院人次=參保人數(shù)×本市人口年住院發(fā)生率×近三年按DRG付費定點醫(yī)療機構占全市住院人次的比例
第五章?基金結算管理
第十八條梧州轄區(qū)參保人員在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按照現(xiàn)行的醫(yī)保政策以實際發(fā)生的醫(yī)療費用與定點醫(yī)療機構進行結算，只支付醫(yī)保政策規(guī)定應當由參保人員個人負擔的費用。應當由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，醫(yī)保經(jīng)辦機構按第十九條與定點醫(yī)療機構進行結算。
第十九條醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)DRG權重、費率、月度病例數(shù)、差異系數(shù)等，對定點醫(yī)療機構按月結算、按年清算。
1.月度結算
（1）正常入組病例
某定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用總額（含參保人員支付部分，下同）=Σ(某病例組費用權重×該定點醫(yī)療機構該病例組的病例數(shù))×該定點醫(yī)療機構級別費率。
統(tǒng)籌基金支付費用=正常入組病例住院醫(yī)療費用總額—正常入組病例病人應支付部分醫(yī)療費用
（2）月度結算按應結算金額進行結算，每年12月當月的應結算金額留作醫(yī)保服務質(zhì)量保證金，待完成年度醫(yī)保服務質(zhì)量考核工作后，根據(jù)各定點醫(yī)療機構的考核得分，在次年2月底前進行清算。考核評分滿分為100分，得分在90分（含）以上的，結算100%；得分在90分至60分（含）之間的，按得分的比例進行結算；得分在60分以下的，質(zhì)量保證金不予結算。不予結算的質(zhì)量保證金歸入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
（3）極高值和極低值病例
按項目付費結算流程管理及標準結算。
2.年終清算
（1）清算年度為每年1月1日至當年12月31日，納入清算范圍的病例以出院結算時間為準。
（2）醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)考核清算系數(shù)，不穩(wěn)定組、新技術組和QY組病例費用的調(diào)整情況，對各定點醫(yī)療機構進行年度醫(yī)保統(tǒng)籌支付費用清算。
考核清算系數(shù)大于1的定點醫(yī)療機構：
年終清算費用=質(zhì)量保證金費用＋不穩(wěn)定組病例調(diào)整統(tǒng)籌支付費用＋新技術組病例調(diào)整統(tǒng)籌支付費用＋QY組病例申訴調(diào)整統(tǒng)籌支付費用＋國談藥統(tǒng)籌支付費用－違約費用＋考核獎勵費用
考核清算系數(shù)小于1的定點醫(yī)療機構：
年終清算費用=質(zhì)量保證金費用＋不穩(wěn)定組病例調(diào)整統(tǒng)籌支付費用＋新技術組病例調(diào)整統(tǒng)籌支付費用＋QY組病例申訴調(diào)整統(tǒng)籌支付費用＋國談藥統(tǒng)籌支付費用－違約費用－考核扣減費用
年終清算費用涉及指標的具體計算方法見附件。
(3)清算后，當年DRG基金支出總額比年初預算結余或超支時，?“結余留用、合理超支分擔” 具體處置辦法由市醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)生健康部門協(xié)商確定。
第二十條實施DRG付費的定點醫(yī)療機構，不再實行按病種付費。
第二十一條涉及使用國家談判藥的入組病例年終清算時國家談判藥費用暫據(jù)實結算。
第六章?監(jiān)督管理
第二十二條定點醫(yī)療機構要嚴格按照衛(wèi)生健康部門規(guī)定的病種質(zhì)量要求掌握出入院標準，不得推諉病人，不得降低收治住院病人的標準，不得誘導病人住院和手術，不得“掛名住院”、“分解住院”等。
第二十三條定點醫(yī)療機構對已收住院的病人，應堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得人為減少必要的醫(yī)療服務而影響醫(yī)療質(zhì)量。定點醫(yī)療機構應合理控制住院病人自費藥物、材料和診療項目的費用。病人住院期間實施的各項檢查、治療、用藥和收費，應與病人的病情及病程記載相符合。
第二十四條定點醫(yī)療機構要加強病案質(zhì)量管理，嚴格按照疾病診斷標準規(guī)范填寫疾病名稱、手術操作名稱，出院診斷按病人就診住院時的主要疾病、合并癥、次要疾病正確選擇主要診斷及相關的主要手術操作，并依次填寫，避免和防止人為的疾病診斷升級，不得高編。
第二十五條引入第三方監(jiān)管服務。市醫(yī)保中心不定期聯(lián)合自治區(qū)醫(yī)保中心，以及區(qū)、市病案質(zhì)量控制中心，組織DRG管理專家和定點醫(yī)療機構有關人員對住院病案進行抽樣審核，必要時可組織專家評審。不斷加強智能審核，提高對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實提升醫(yī)保智能監(jiān)管水平。充分運用大數(shù)據(jù)技術、智能監(jiān)控系統(tǒng)加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的日常監(jiān)督和過程考核，重點關注醫(yī)療費用、門診和住院量等異常波動，避免并遏制可能存在的分解住院、推諉拒收重癥病人、升級診斷和服務不足以及向門診或院外轉嫁醫(yī)療費用等現(xiàn)象。
第二十六條完善定點醫(yī)療機構協(xié)議管理。市醫(yī)保中心加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的日常監(jiān)督和過程考核，依據(jù)有關法律法規(guī)和服務協(xié)議等對違規(guī)醫(yī)療服務行為給予相應處理。
第七章??附?則
第二十七條本細則由市醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康部門負責解釋。
第二十八條本細則自2020年12月1日起施行。執(zhí)行期間如國家、自治區(qū)出臺新規(guī)定，按其規(guī)定執(zhí)行。
附件：梧州市DRG考核清算系數(shù)及考核獎勵費用計算方法
附件
梧州市DRG考核清算系數(shù)及考核獎勵
費用計算方法
一、考核清算系數(shù)
考核清算系數(shù)＝（醫(yī)?；颊咦≡鹤愿侗壤己讼禂?shù)十人次人頭比考核系數(shù)十次均住院費用考核系數(shù)十病案首頁填寫質(zhì)量考核系數(shù))÷4
（一）醫(yī)保患者住院自付比例考核系數(shù)
1.?醫(yī)?；颊咦≡鹤愿侗壤己讼禂?shù)＝同級別定點醫(yī)療機構的醫(yī)?；颊咦≡鹤愿侗壤鲩L率÷該院醫(yī)保患者住院自付比例增長率。
2.同級別定點醫(yī)療機構的醫(yī)?；颊咦≡鹤愿侗壤鲩L率＝∑(各定點醫(yī)療機構醫(yī)?；颊咦≡鹤愿侗壤鲩L率×醫(yī)?；颊叱鲈喝舜?÷同級別定點醫(yī)療機構醫(yī)保患者出院總人次。
3.該院醫(yī)保患者住院自付比例增長率＝(本年度醫(yī)?；颊咦≡捍尉愿侗壤律夏甓柔t(yī)保患者住院次均自付比例)×100％
4.年度醫(yī)保患者住院次均自付比例＝年度醫(yī)?；颊咦≡捍尉愿顿M用÷年度醫(yī)保患者住院次均費用×100％
5.年度醫(yī)?；颊咦≡捍尉愿顿M用＝∑(年度該定點醫(yī)療機構出院醫(yī)保患者住院自付費用) ÷醫(yī)?；颊叱鲈喝藬?shù)。
6.年度醫(yī)?；颊咦≡捍尉M用＝∑(年度該定點醫(yī)療機構出院醫(yī)?；颊咦≡嘿M用) ÷醫(yī)保患者出院人數(shù)。
（二）人次人頭比考核系數(shù)
1.人次人頭比考核系數(shù)＝同級別定點醫(yī)療機構平均的人次人頭比增長率÷該院實際人次人頭比增長率。
2.同級別定點醫(yī)療機構平均的人次人頭比增長率＝∑(各定點醫(yī)療機構人次人頭比增長率×出院人數(shù))÷同級別定點醫(yī)療機構出院總人數(shù)。
3.該院實際人次人頭比增長率＝(本年度出院人員人次人頭比率÷上年度出院人員人次人頭比率)×100％
4.人次人頭比率＝出院人次÷出院人數(shù)。
（三）次均住院費用考核系數(shù)
1.次均住院費用考核系數(shù)＝同級別定點醫(yī)療機構平均的次均住院費用增長率÷該院次均住院費用增長率。
2.同級別定點醫(yī)療機構平均的次均住院費用增長率＝Σ(各定點醫(yī)療機構次均住院費用增長率×出院人次)÷同級別定點醫(yī)療機構出院總人次。
3.該院次均住院費用增長率＝(本年度次均住院費用÷上年度次均住院費用)×100％
4.該院年度次均住院費用＝年度該院出院者住院總費用÷年度該院出院人次。
（四）病案首頁填寫質(zhì)量考核系數(shù)
1.病案首頁填寫質(zhì)量考核系數(shù)＝該院病案首頁填寫準確率÷全市平均的病案首頁填寫準確率。
2.該院病案首頁填寫準確率＝該院病案檢查準確例數(shù)÷該院檢查總例數(shù)×100％
3.全市平均的病案首頁填寫準確率＝∑(各定點醫(yī)療機構病案首頁填寫準確率×病例檢查總例數(shù))÷全市檢查總例數(shù)。
二、年終清算系數(shù)
（一）不穩(wěn)定組病例調(diào)整統(tǒng)籌支付費用
1.不穩(wěn)定組病例調(diào)整統(tǒng)籌支付費用（病例數(shù)＞5或CV＜1）=（調(diào)整后權重-1）×病例數(shù)×級別醫(yī)院費率。
2.不穩(wěn)定組病例調(diào)整統(tǒng)籌支付費用（病例數(shù)＜5或CV＞1）=Σ統(tǒng)籌支付費用-病例數(shù)×級別費率-Σ統(tǒng)籌支付的不合理費用。
（二）新技術組病例調(diào)整統(tǒng)籌支付費用
1.新技術組病例調(diào)整統(tǒng)籌支付費用（病例數(shù)＞5）=（調(diào)整后權重-1）×病例數(shù)×級別醫(yī)院費率。
2.新技術組病例調(diào)整統(tǒng)籌支付費用（病例數(shù)＜5）=Σ統(tǒng)籌支付費用-病例數(shù)×級別醫(yī)院費率-Σ統(tǒng)籌支付的不合理費用。
（三）QY組病例申訴調(diào)整統(tǒng)籌支付費用
QY組病例申訴調(diào)整統(tǒng)籌支付費用=（調(diào)整后權重-最低權重）×病例數(shù)×級別費率。
（四）考核獎勵費用
1.考核獎勵費用（考核清算系數(shù)＞1）=獎勵基數(shù)×獎勵比例。
2.獎勵基數(shù)＝∑（同級別考核清算系統(tǒng)小于1的定點醫(yī)療機構考核扣減費用）。
3.某定點醫(yī)療機構獎勵比例＝某定點醫(yī)療機構考核清算系數(shù)÷∑（同級別考核清算系數(shù)大于1的定點醫(yī)療機構考核清算系數(shù)）×100%
（五）考核扣減費用
考核扣減費用（考核清算系數(shù)＜1）=［∑(某病例組費用權重×該定點醫(yī)療機構該病例組的正常入組病例數(shù))×該定點醫(yī)療機構級別費率-∑（該定點醫(yī)療機構某病例組的正常入組病例自付費用）+∑（極低值病例統(tǒng)籌支付費用）］×（1-考核清算系數(shù)）。
備注：以上計算公式涉及年度概念的，統(tǒng)一明確如下：
①本年度為基金結算年度。
②上年度為基金結算年度上一年。
③當年為與年度計算指標相同的年。
如：考核年度為2020年，上年度為2019年，計算2020年度醫(yī)?；颊咦≡捍尉愿顿M用需要使用當年數(shù)據(jù)，就是2020年數(shù)據(jù)。