各區(qū)縣醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局，日照經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，山海天旅游度假區(qū)社會(huì)事業(yè)發(fā)展局，各有關(guān)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步推進(jìn)我市醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式改革，逐步實(shí)現(xiàn)以按病種收費(fèi)為主、多種收費(fèi)方式相結(jié)合的收費(fèi)政策，根據(jù)山東省醫(yī)療保障局、山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于重新公布駐濟(jì)（省）部屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種收費(fèi)有關(guān)問(wèn)題的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2019〕106 號(hào)）和我市按病種收費(fèi)項(xiàng)目執(zhí)行情況，決定重新公布我市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種收費(fèi)項(xiàng)目，現(xiàn)將有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、按病種收費(fèi)的內(nèi)涵
按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含患者住院期間發(fā)生的診斷、治療等全部費(fèi)用，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范診療，到最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)過(guò)程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、護(hù)理、床位、藥品及醫(yī)用耗材等各項(xiàng)費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按此標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)和患者按規(guī)定付費(fèi)。
按規(guī)定列入“除外內(nèi)容”的耗材，以及患者自愿選擇單人間、雙人間等床位費(fèi)超出普通病房收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分可單獨(dú)收費(fèi)，不計(jì)入病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得另收其他費(fèi)用。
二、具體病種和實(shí)施范圍
我市實(shí)施按病種收費(fèi)的病種共134個(gè)（詳見(jiàn)附件），凡主診斷、主操作符合實(shí)施按病種收費(fèi)的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)納入按病種收費(fèi)范圍。
三、病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
按病種收費(fèi)實(shí)行最高限價(jià)管理。附件所列病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為全市三級(jí)、二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定價(jià)格的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)下浮。
四、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式
（一）參保人員發(fā)生的按病種收費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將費(fèi)用明細(xì)如實(shí)上傳醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，并按病種定額標(biāo)準(zhǔn)收取。其中按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員收取，定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的剩余部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
實(shí)行按定額結(jié)算的病種，參保人員出院時(shí)的治療效果必須達(dá)到臨床治愈（精神病、結(jié)核病達(dá)到好轉(zhuǎn)）。同一病種治愈后15天內(nèi)在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的，按一次定額標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算醫(yī)療費(fèi)；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的，對(duì)前次治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)按一次定額標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算醫(yī)療費(fèi)。
按病種收費(fèi)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，不納入普通病種總額預(yù)算指標(biāo)。對(duì)患者自愿選擇單人間、雙人間等床位費(fèi)超出普通病房收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分，不計(jì)入病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由患者自行支付。
（二）按病種收費(fèi)管理規(guī)定可另行收費(fèi)的醫(yī)用耗材費(fèi)用，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，醫(yī)療保險(xiǎn)按有關(guān)政策規(guī)定支付，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)納入普通病種總額預(yù)算指標(biāo)，也可由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，一并打包納入病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
五、退出機(jī)制
因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用明顯偏離病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的病例，醫(yī)院可按規(guī)定程序退出按病種收費(fèi)，仍按原收費(fèi)方式結(jié)算，各病種退出率嚴(yán)格控制在20%以內(nèi)。
六、相關(guān)要求
（一）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)好按病種收費(fèi)的進(jìn)入和退出機(jī)制，與患者簽訂《按病種收費(fèi)知情告知書》，確保醫(yī)療質(zhì)量、合理診療。
（二）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)抓好控費(fèi)工作，對(duì)實(shí)際費(fèi)用超出病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)部分，由醫(yī)院自行承擔(dān)；對(duì)實(shí)際費(fèi)用低于病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)余部分，作為醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入。
（三）實(shí)施按病種收費(fèi)的病種病例，除按本通知規(guī)定與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算病種費(fèi)用外，可不再出具“費(fèi)用清單”，但仍應(yīng)按現(xiàn)行規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送項(xiàng)目費(fèi)用清單等信息，具體傳送要求按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定執(zhí)行。
（四）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立按病種收費(fèi)申投訴責(zé)任制，暢通醫(yī)患溝通渠道。醫(yī)院不得拒收患者、分解住院次數(shù)或無(wú)故縮短住院時(shí)間。
（五）實(shí)施按病種收費(fèi)，是改革醫(yī)院現(xiàn)行收費(fèi)方式和醫(yī)保支付制度、有效控制醫(yī)療費(fèi)用、緩解群眾看病貴的一項(xiàng)重要措施，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)政策宣傳引導(dǎo)，在院內(nèi)采取展板、宣傳冊(cè)、LED屏等多種形式開(kāi)展宣傳，保障患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，確保按病種收費(fèi)工作順利實(shí)施。
本通知自2020年5月1日起執(zhí)行，有效期至2021年12月31日。原日醫(yī)保發(fā)〔2019〕58號(hào)文件與本通知不一致的，一律以本通知為準(zhǔn)。
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日照市醫(yī)療保障局
日照市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2020年4月15日