根據(jù)我市行政規(guī)范性文件制定管理的相關(guān)規(guī)定，舟山市醫(yī)療保障局等部門(mén)研究起草了《舟山市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》（征求意見(jiàn)稿）,現(xiàn)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。如有修改意見(jiàn)或建議，請(qǐng)于2019年12月15日前通過(guò)電子郵件、傳真、信函等形式反饋至舟山市醫(yī)療保障局待遇保障和服務(wù)管理處。
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聯(lián)系地址：舟山市醫(yī)療保障局待遇保障和服務(wù)管理處（舟山市定海區(qū)千島街道翁山路530號(hào)15樓）
附件：《舟山市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》（征求意見(jiàn)稿）
舟山市醫(yī)療保障局
2019年12月5日
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舟山市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用
DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法實(shí)施細(xì)則
（征求意見(jiàn)稿）
第一章??總?則
第一條?根據(jù)浙江省醫(yī)療保障局等三部門(mén)《關(guān)于印發(fā)浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法的通知》(浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕21號(hào))和舟山市醫(yī)療保障局等五部門(mén)《關(guān)于印發(fā)舟山市推進(jìn)醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施意見(jiàn)》(舟醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號(hào))等文件精神，制定本細(xì)則。
第二條??舟山市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的住院醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施在總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組（簡(jiǎn)稱(chēng)DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，適用本細(xì)則。
第三條??根據(jù)浙江省醫(yī)保部門(mén)和衛(wèi)生健康部門(mén)聯(lián)合頒布的DRG標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)保部門(mén)計(jì)算全市DRG點(diǎn)數(shù)和點(diǎn)值，各統(tǒng)籌區(qū)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
第四條??參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不受此本細(xì)則調(diào)整。本細(xì)則所稱(chēng)醫(yī)?；鹗侵溉杏糜谥Ц蹲≡横t(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第二章??總額預(yù)算
第五條?全市醫(yī)?；鹉甓瓤傤~預(yù)算根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則合理編制。由市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門(mén)，組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，以上一年度醫(yī)?；饹Q算結(jié)果為基礎(chǔ)，綜合考慮當(dāng)年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，通過(guò)協(xié)商確定當(dāng)年度預(yù)算總額，并預(yù)留3%左右比例金額的年度調(diào)劑金用于績(jī)效考核。職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸱謩e編制，單獨(dú)核算。
第六條?總額預(yù)算包括全市參保人員在市內(nèi)和市外住院的醫(yī)?；鹬С鼋痤~，按照全市上年度醫(yī)?；饹Q算總額（含結(jié)余留用部分，不含因疾病爆發(fā)等臨時(shí)追加的預(yù)算部分）和醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率確定。醫(yī)保基金年初總額預(yù)算=全市上年度醫(yī)?；饹Q算總額×（1+醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率），醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率原則上控制在10%左右。
第七條?對(duì)于確因政策變動(dòng)、疾病暴發(fā)等客觀因素，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С霭l(fā)生重大變動(dòng)的，總額預(yù)算給予合理調(diào)整。預(yù)算調(diào)整額由市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門(mén)協(xié)商確定。
第八條?強(qiáng)化醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束作用，建立“結(jié)余留用、超支自負(fù)”醫(yī)?；饹Q算機(jī)制。住院費(fèi)用DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基金結(jié)余部分全額留用，超支部分全額由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第三章??DRG管理運(yùn)用
第九條??全市統(tǒng)一執(zhí)行省級(jí)醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)生健康部門(mén)聯(lián)合頒布DRG標(biāo)準(zhǔn)。全市統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家頒布的疾病分類(lèi)、手術(shù)操作、診療項(xiàng)目、藥品分類(lèi)、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁(yè)等標(biāo)準(zhǔn)。
第十條???建立專(zhuān)家評(píng)議制度。市醫(yī)保部門(mén)建立DRG管理專(zhuān)家?guī)?，通過(guò)組織專(zhuān)家集體討論，進(jìn)行DRG點(diǎn)數(shù)相關(guān)評(píng)審評(píng)議等工作。專(zhuān)家?guī)斐蓡T由臨床、醫(yī)保、醫(yī)療管理等專(zhuān)家組成。具體辦法另行制定。
第十一條??精神、康復(fù)類(lèi)等疾病長(zhǎng)期住院醫(yī)療服務(wù)，原則上納入相應(yīng)的床日DRG管理。
第四章??點(diǎn)數(shù)管理
第十二條??DRG分組及數(shù)據(jù)處理。
1.病案上傳。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月初10個(gè)工作日內(nèi)完成上月住院病例的病案上傳工作，數(shù)據(jù)上傳規(guī)范按照有關(guān)文件執(zhí)行。
2.病例入組。市醫(yī)保部門(mén)在接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案上傳后的2個(gè)工作日內(nèi)，完成病例數(shù)據(jù)入組、初審及入組結(jié)果下發(fā)工作。
3.反饋調(diào)整。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到入組結(jié)果后5個(gè)工作日內(nèi)，完成對(duì)入組結(jié)果的核對(duì)及病案數(shù)據(jù)的調(diào)整反饋工作。未按時(shí)完成反饋工作的，按已下發(fā)的分組結(jié)果計(jì)算月度點(diǎn)數(shù)。
4.終審確認(rèn)。市醫(yī)保部門(mén)在接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋意見(jiàn)后的3個(gè)工作日內(nèi)，完成終審確認(rèn)及入組工作，并將最終入組結(jié)果下發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十三條??DRG點(diǎn)數(shù)由市醫(yī)保部門(mén)以全市為單位進(jìn)行計(jì)算?；鶞?zhǔn)點(diǎn)數(shù)以歷史發(fā)生的合理費(fèi)用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)。除床日DRG外，各DRG的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該DRG住院均次費(fèi)用÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）。
各類(lèi)床日DRG的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）。
第十四條??DRG點(diǎn)數(shù)差異系數(shù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別系數(shù)和本院成本系數(shù)綜合測(cè)算構(gòu)成，市醫(yī)保部門(mén)按照醫(yī)院級(jí)別、人次人頭比、個(gè)人自費(fèi)比例、歷史發(fā)生費(fèi)用、分級(jí)診療目錄落實(shí)情況等進(jìn)行設(shè)定并合理調(diào)整。對(duì)費(fèi)用差異不大的DRG點(diǎn)數(shù)，可逐步取消差異系數(shù)，實(shí)現(xiàn)同病同價(jià)。根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)，探索實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別系數(shù)=該級(jí)別的DRG住院均次費(fèi)用÷全市該DRG住院均次費(fèi)用(保留4位小數(shù))。
本院成本系數(shù)=該院DRG住院均次費(fèi)用÷全市該DRG住院均次費(fèi)用(保留4位小數(shù))。
第十五條???具體病例的點(diǎn)數(shù)按如下方式計(jì)算：
1.住院過(guò)程完整的某病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×DRG點(diǎn)數(shù)差異系數(shù)；
住院過(guò)程不完整的某病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×DRG點(diǎn)數(shù)差異系數(shù)×（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷對(duì)應(yīng)的DRG住院均次費(fèi)用），最高不得超過(guò)該DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。住院過(guò)程不完整病例一般指診療過(guò)程不完整或醫(yī)囑轉(zhuǎn)院的。
2.床日DRG某病例總點(diǎn)數(shù)=床日DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×該病例住院天數(shù)。
3.對(duì)費(fèi)用過(guò)高或過(guò)低、病例數(shù)過(guò)少及無(wú)法入組的病例納入特病單議。由市醫(yī)保部門(mén)組織評(píng)議專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)議，并核準(zhǔn)相應(yīng)點(diǎn)數(shù)。具體辦法另行制定。
4.對(duì)于參保人員在出院后15日內(nèi)，再次以同一DRG住院且無(wú)合理理由的，原則上將前一次住院獲得的點(diǎn)數(shù)進(jìn)行減半計(jì)算（惡性腫瘤放、化療等情況除外）。
第十六條??支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展新技術(shù)、提升重點(diǎn)扶持專(zhuān)科服務(wù)能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展符合衛(wèi)生行政相關(guān)規(guī)定且為全市首次施行的醫(yī)療新技術(shù)時(shí)，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)議，按合理醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用確定點(diǎn)數(shù)。
第十七條??各DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)及DRG點(diǎn)數(shù)差異系數(shù)，每1-2年可根據(jù)實(shí)際情況予以合理調(diào)整。
第五章??費(fèi)用結(jié)算
第十八條??全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有住院醫(yī)療費(fèi)用均納入DRG付費(fèi)管理，含市內(nèi)、外病人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算的全部費(fèi)用。
第十九條??全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)?；鹪露阮A(yù)付、年度結(jié)算。市內(nèi)及省內(nèi)參保人員在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)?；?，月度預(yù)付比例原則上為當(dāng)年度預(yù)算總額月平均數(shù)的90%。每年年初按當(dāng)年度預(yù)算總額的月平均數(shù)預(yù)撥醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)月基金額度。
第二十條??收治跨省異地就醫(yī)病人的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按月將應(yīng)付醫(yī)?；鹬苯尤~預(yù)撥給全市相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二十一條??全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按如下方法與本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算：
1.全市DRG點(diǎn)值。全市DRG點(diǎn)值=全市年度DRG費(fèi)用結(jié)算總額÷全市年度總點(diǎn)數(shù)。
（1）全市年度DRG費(fèi)用結(jié)算總額=(全市參保人員在市內(nèi)住院的總費(fèi)用－全市參保人員在市內(nèi)住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)?；鹂傤~)＋(醫(yī)保基金年度決算總額－全市參保人員在市外住院的醫(yī)?；鹬С隹傤~)＋市外參保人員在本市住院直接結(jié)算的總費(fèi)用＋自費(fèi)結(jié)算病人的住院總費(fèi)用。
其中，醫(yī)?；鹉甓葲Q算總額=醫(yī)?；鹉瓿蹩傤~預(yù)算＋預(yù)算調(diào)整額。
（2）全市年度總點(diǎn)數(shù)。全市年度總點(diǎn)數(shù)=全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總點(diǎn)數(shù)之和。
2.對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度清算。
某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算費(fèi)用=某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DRG費(fèi)用結(jié)算總額－收治直接結(jié)算住院病人個(gè)人支付部分的費(fèi)用總額－收治自費(fèi)結(jié)算病人住院的費(fèi)用總額-月度已預(yù)付總額－收治跨省異地結(jié)算病人住院已預(yù)撥的費(fèi)用總額－該醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年審核扣款總額。
其中，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DRG費(fèi)用結(jié)算總額=某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)×全市DRG點(diǎn)值。
某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)=醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治市內(nèi)、外病人全部住院病例的總點(diǎn)數(shù)。
第六章?監(jiān)督管理
第二十二條??全市各級(jí)醫(yī)保、衛(wèi)生健康、財(cái)政等部門(mén)要按各自職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。醫(yī)保部門(mén)牽頭組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導(dǎo)支付方式改革推進(jìn)工作。衛(wèi)生健康部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)價(jià)，完善考核辦法。財(cái)政部門(mén)要將改革成效作為醫(yī)共體建設(shè)補(bǔ)助資金分配的重要因素。
第二十三條??全市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商機(jī)制，及時(shí)解決DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題。進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，將該醫(yī)療機(jī)構(gòu)各DRG平均住院費(fèi)用的控制效果、醫(yī)保績(jī)效考核和分配情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，明確雙方權(quán)利義務(wù)。對(duì)分解住院、升級(jí)診斷、病案首頁(yè)填寫(xiě)不規(guī)范、提供醫(yī)療服務(wù)不足、推諉病患、提高自費(fèi)比例等行為，要根據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》等給予相應(yīng)處罰，并進(jìn)行情況通報(bào)、約談負(fù)責(zé)人、追究相關(guān)責(zé)任。
第二十四條??各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，不得增加參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)，個(gè)人醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用比例原則上控制在15%以?xún)?nèi)。要加強(qiáng)醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍能力建設(shè)；要高度重視醫(yī)療基礎(chǔ)信息管理、病案管理，規(guī)范填寫(xiě)病案首頁(yè)，按時(shí)將所有就診病人的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第二十五條??建立績(jī)效考核和獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)管理機(jī)制。市醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)組織對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度績(jī)效考核，所有考核獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)計(jì)入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總點(diǎn)數(shù)。具體辦法另行制定。
第二十六條??引入第三方監(jiān)管服務(wù)，探索完善合作機(jī)制，定期組織DRG管理專(zhuān)家和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員，對(duì)病案進(jìn)行交叉抽樣檢查，抽樣比例原則上不低于5%，不斷加強(qiáng)智能審核，提高對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實(shí)提升醫(yī)保智慧監(jiān)管水平。