各有關(guān)單位：
為進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為，維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》、《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》及基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議等相關(guān)政策文件要求，我區(qū)將集中開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為專項(xiàng)檢查?，F(xiàn)將《2018年杭州市臨安區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為專項(xiàng)檢查實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
杭州市臨安區(qū)人力資源和社會(huì)保障局???杭州市公安局臨安區(qū)分局
杭州市臨安區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局??????杭州市臨安區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局
杭州市臨安區(qū)審計(jì)局????????????杭州市臨安區(qū)發(fā)展和改革局
2018年9月14日
2018年杭州市臨安區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為專項(xiàng)檢查實(shí)施方案
為進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為，維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》及基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議等相關(guān)政策文件要求，在全區(qū)范圍內(nèi)集中開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為專項(xiàng)檢查，具體實(shí)施方案如下。
一、工作目標(biāo)
通過(guò)開(kāi)展專項(xiàng)檢查，及時(shí)查處和糾正定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法依規(guī)依協(xié)議管理開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)意識(shí)，建立良好的醫(yī)保就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，保障醫(yī)保參保人員的利益，推動(dòng)我區(qū)基本醫(yī)療保障事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。
二、檢查對(duì)象
全區(qū)范圍內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保費(fèi)用較大、漲幅靠前、日常審核中有疑似違規(guī)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為重點(diǎn)檢查對(duì)象。
三、檢查內(nèi)容
檢查項(xiàng)目包括醫(yī)?；A(chǔ)管理、醫(yī)療服務(wù)管理、用藥管理、診療服務(wù)管理、信息系統(tǒng)管理等方面，重點(diǎn)檢查以下內(nèi)容：
1.存放參保人員就醫(yī)憑證，不校驗(yàn)就醫(yī)憑證，不記載病歷等情況；
2.執(zhí)行藥品和醫(yī)用材料等“進(jìn)、銷、存”管理情況；
3.掛床住院、分解住院，未嚴(yán)格掌握住院、出院和ICU收住標(biāo)準(zhǔn)情況，以及向參保人員提供不必要的醫(yī)療服務(wù)或過(guò)度醫(yī)療情況；
4.以擴(kuò)大業(yè)務(wù)或吸引病人為目的的單方面讓利及以醫(yī)保定點(diǎn)的名義進(jìn)行誤導(dǎo)性宣傳情況；
5.亂開(kāi)中藥飲片處方、大處方，以及外配處方管理不規(guī)范情況；
6.超范圍開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)師不規(guī)范執(zhí)業(yè)及藥師不在崗情況；
7.虛假上傳結(jié)算信息，或發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)與實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)不符情況；
8.違反醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)情況；
9.其他違反醫(yī)保服務(wù)行為的情況。
四、檢查步驟
整個(gè)檢查為期3個(gè)月，分三個(gè)階段實(shí)施。
1.集中檢查階段（2018年9月17日-2018年11月15日）
由區(qū)人社局牽頭，聯(lián)合區(qū)公安分局、區(qū)衛(wèi)計(jì)局、區(qū)審計(jì)局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)發(fā)改局按照本部門職責(zé)（具體檢查內(nèi)容與責(zé)任部門見(jiàn)附件），對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行集中現(xiàn)場(chǎng)檢查，同時(shí)結(jié)合數(shù)據(jù)分析、視頻監(jiān)控等進(jìn)行重點(diǎn)抽查，將相關(guān)可疑票據(jù)帶回進(jìn)一步核查。
2.問(wèn)題匯總階段（2018年11月16日-2018年11月30日）專項(xiàng)檢查成員單位組織專家對(duì)抽查的門診處方、住院病歷等進(jìn)行重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)，對(duì)藥品和醫(yī)用材料的“進(jìn)、銷、存”票據(jù)進(jìn)一步核對(duì)，對(duì)前期現(xiàn)場(chǎng)檢查階段發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行集中匯總。
3.處理整改階段（2018年12月1日-2018年12月15日）對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出處理意見(jiàn)和建議。對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，嚴(yán)格按照有關(guān)程序處理，涉嫌違法犯罪的，按規(guī)定移送公安機(jī)關(guān)處理。
五、工作要求
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任。專項(xiàng)檢查成員單位要加強(qiáng)對(duì)本次檢查工作的領(lǐng)導(dǎo)，精心制定方案，認(rèn)真組織實(shí)施。同時(shí)要以高度負(fù)責(zé)的精神和求真務(wù)實(shí)的作風(fēng)，充分發(fā)揮職能作用，按照部門分工，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作責(zé)任。
（二）協(xié)調(diào)配合，形成合力。區(qū)人社部門要充分發(fā)揮牽頭作用，加強(qiáng)對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)的組織協(xié)調(diào)；各相關(guān)部門要密切配合，互通信息，加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，在醫(yī)保服務(wù)行為專項(xiàng)檢查中真正形成合力。
（三）嚴(yán)肅處理，確保實(shí)效。對(duì)檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，嚴(yán)格按有關(guān)程序進(jìn)行處理，涉嫌違法犯罪的，按規(guī)定移送公安機(jī)關(guān)處理。同時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的典型問(wèn)題，深入剖析原因，提出對(duì)策措施，健全完善長(zhǎng)效管理機(jī)制。
附件：專項(xiàng)檢查職能部門檢查項(xiàng)目分解表
附件：
專項(xiàng)檢查職能部門檢查項(xiàng)目分解表
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職能部門
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檢查項(xiàng)目
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具體檢查內(nèi)容
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區(qū)人社局
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1.是否存在留存參保人員就醫(yī)憑證、不校驗(yàn)就醫(yī)憑證、不記載病歷、默許冒名就診等情況。
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1.現(xiàn)場(chǎng)檢查就診人員不少于5人；2.回看監(jiān)控等回顧抽查就診人員不少于5人；3.現(xiàn)場(chǎng)檢查留存就醫(yī)憑證等。
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2.是否存在虛假上傳結(jié)算信息，或發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)與實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)不符情況。
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1.現(xiàn)場(chǎng)核查就診人員不少于5人；2.回看監(jiān)控等回顧抽查就診人員不少于5人。
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3.是否存在向參保人員實(shí)行各種單方面讓利或優(yōu)惠措施。
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1.現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)住院人員不少于5人；2.抽查住院收費(fèi)情況不少于5人；3.必要時(shí)帶回相關(guān)票據(jù)資料進(jìn)一步核查。
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4.是否存在以醫(yī)保定點(diǎn)名義進(jìn)行誤導(dǎo)性宣傳。
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現(xiàn)場(chǎng)查看宣傳資料
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區(qū)衛(wèi)計(jì)局
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1.是否存在掛床住院、分解住院，未嚴(yán)格掌握住院、出院和ICU收住標(biāo)準(zhǔn)情況。
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1.現(xiàn)場(chǎng)核查住院人員不少于5人；2.抽查住院病歷不少于5份，帶回進(jìn)一步核查。
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2.是否存在向參保人員提供不必要的醫(yī)療服務(wù)或過(guò)度醫(yī)療情況。
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1.現(xiàn)場(chǎng)核查就診人員不少于5人；2.回顧抽查就診人員不少于5人。
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3.是否存在亂開(kāi)中藥飲片處方、大處方，以及醫(yī)院未嚴(yán)格執(zhí)行外配處方管理情況。
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1.現(xiàn)場(chǎng)核查中藥飲片處方、大處方、外配處方各不少于5張，必要時(shí)帶回進(jìn)一步核查；2.檢查外配處方管理臺(tái)賬。
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4.是否存在醫(yī)院超范圍開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)師不規(guī)范執(zhí)業(yè)情況。
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1.現(xiàn)場(chǎng)核查可疑超范圍開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的科室；2.現(xiàn)場(chǎng)核查可疑不規(guī)范執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)。
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區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局
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1.是否存在超范圍業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)
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現(xiàn)場(chǎng)核查超范圍業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況
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2.是否存在藥品進(jìn)貨渠道違規(guī)，藥品管理混亂。
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1.現(xiàn)場(chǎng)檢查不少于5種藥品進(jìn)貨渠道；2.現(xiàn)場(chǎng)檢查藥品管理，特別外配處方管理情況
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3.是否存在營(yíng)業(yè)期間藥師不在崗。
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現(xiàn)場(chǎng)檢查藥師在崗情況
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區(qū)審計(jì)局
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是否嚴(yán)格執(zhí)行藥品和醫(yī)用材料等“進(jìn)、銷、存”管理。
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1.現(xiàn)場(chǎng)檢查西（中成）藥、中藥飲片、醫(yī)用耗材各不少于5種； 2.檢查進(jìn)貨票據(jù)不少于5種，必要時(shí)帶回進(jìn)一步核查。
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區(qū)發(fā)改局
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違反醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)情況
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現(xiàn)場(chǎng)檢查西（中成）藥、中藥飲片、診療項(xiàng)目各不少于5種。
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區(qū)公安分局
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涉嫌違法情況
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1.協(xié)助相關(guān)部門開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查與違規(guī)查處；2.對(duì)涉嫌違法的進(jìn)一步調(diào)查取證。
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