各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康局，有關(guān)單位：
??根據(jù)浙江省醫(yī)療保障局等三部門《浙江省基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用DRGs 點數(shù)付費(fèi)暫行辦法》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕21號），我們制訂了《金華市基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用病組（DRGs）點數(shù)法付費(fèi)實施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
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金華市醫(yī)療保障局 金華市財政局
??金華市衛(wèi)生健康委員會
??2019年12月13日
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??金華市基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用病組
??（DRGs）點數(shù)法付費(fèi)實施細(xì)則
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??第一章 總則
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??第一條根據(jù)浙江省醫(yī)療保障局等五部門《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》的通知（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號）、浙江省醫(yī)療保障局等三部門《浙江省基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用DRGs 點數(shù)付費(fèi)暫行辦法》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕21號）、《金華市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實施意見》(金醫(yī)保發(fā)〔2019〕41號)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本實施細(xì)則。
??第二條金華市醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)用實施總額預(yù)算下按疾病診斷相關(guān)分組結(jié)合點數(shù)法醫(yī)保付費(fèi)，即病組（DRGs）點數(shù)法。
??第三條參保人員基本醫(yī)療保險待遇按照統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行，不受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)辦法調(diào)整的影響。
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??第二章 總額預(yù)算
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??第四條總額預(yù)算根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則合理編制。職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險基金分別納入總額預(yù)算，單獨核算。
??第五條建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹉甓葲Q算出現(xiàn)結(jié)余或超支的，應(yīng)在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金按一定比例留用或分擔(dān)。全市醫(yī)?；疬m當(dāng)分擔(dān)（留用）比例根據(jù)醫(yī)保基金管理績效動態(tài)調(diào)整，2020年起調(diào)整為5%。
??第六條總額預(yù)算包括統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地和異地住院的醫(yī)?；鹬С鼋痤~(含住院期間符合規(guī)定的外配處方藥店購藥醫(yī)?；鹬С?，按照統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)保基金決算總額（含醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用部分，不含醫(yī)保基金超支分擔(dān)及疾病爆發(fā)等臨時追加的預(yù)算部分）和醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L率確定。醫(yī)?；鹉瓿蹩傤~預(yù)算=統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)保基金決算總額×（1+醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L率）。
??每年1月底前，全市各級醫(yī)保行政部門會同財政、衛(wèi)生健康等部門，組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)共體及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，綜合考慮下一年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，通過協(xié)商談判方式，確定并公布當(dāng)年醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L率?；鹬С鲈鲩L率原則上不超過10%，不低于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，不高于省、市下達(dá)的醫(yī)療費(fèi)用增長率控制目標(biāo)和上一年度醫(yī)保基金支出增長率。2020年金華市區(qū)醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L率確定為7%。
??每年3月底前，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)完成當(dāng)年總額預(yù)算編制，報同級醫(yī)保行政部門、財政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。各縣（市）醫(yī)保行政部門應(yīng)將總額預(yù)算報市級醫(yī)保行政部門備案。
??第七條對于確因政策變動、疾病爆發(fā)等客觀因素，導(dǎo)致當(dāng)年醫(yī)?；鹬С霭l(fā)生重大變動的，總額預(yù)算給予合理調(diào)整。調(diào)整額度由各級醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)生健康等部門協(xié)商確定。
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??第三章 DRG管理運(yùn)用
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??第八條省級醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門聯(lián)合頒布DRGs標(biāo)準(zhǔn)后，全市按省統(tǒng)一DRGs標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。全市當(dāng)前采用符合國際、國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)確定和調(diào)整DRGs，原則上應(yīng)滿足組內(nèi)變異系數(shù)CV≤1，總體方差減小系數(shù)RIV≥70%。DRGs組數(shù)確定和調(diào)整工作由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)，報市級醫(yī)保行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。
??第九條統(tǒng)一執(zhí)行國家頒布的疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、診療項目編碼、藥品分類編碼、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁等標(biāo)準(zhǔn)。
??第十條住院醫(yī)療服務(wù)主要按照DRGs技術(shù)確定所屬DRG病組，對實行按床日付費(fèi)的住院醫(yī)療服務(wù)，納入相應(yīng)的床日DRG 管理。
??長期住院的精神類疾病、安寧療護(hù)病床、長期康復(fù)住院病床等按床日付費(fèi)的住院醫(yī)療服務(wù)，分別納入“精神病床日費(fèi)用結(jié)算”DRG、“安寧療護(hù)床日費(fèi)用結(jié)算”DRG、“康復(fù)床日費(fèi)用結(jié)算”DRG。
??納入按床日付費(fèi)的DRGs可根據(jù)實際進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出調(diào)整意見，報市級醫(yī)保行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。
??第十一條建立專家評議制度。市級醫(yī)保部門可結(jié)合實際，建立DRGs 管理專家?guī)?，通過組織專家集體討論，進(jìn)行DRGs 點數(shù)法相關(guān)評審評議等工作。組織相關(guān)專家開展評議時，按評議所需專業(yè)抽選相應(yīng)的評議專家，每專業(yè)原則上不少于3人。
??專家?guī)斐蓡T可由臨床、醫(yī)保、醫(yī)療管理等專家組成。專家?guī)斐蓡T需具備如下條件：
??1.專家?guī)斐蓡T必須是全市醫(yī)療保險定點二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事臨床學(xué)科（包括藥劑科）、醫(yī)療管理、病案編碼管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理等工作且具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱或中級滿5年以上的專家。
??2.具有較高的專業(yè)技術(shù)水平和學(xué)術(shù)造詣，在本專業(yè)學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)有一定權(quán)威性。
??3.熱心社會公益事業(yè)，工作責(zé)任心強(qiáng)，較高的職業(yè)道德修養(yǎng)和良好的身體素質(zhì)，秉公辦事，保守秘密。
??4.熟悉基本醫(yī)療保險相關(guān)政策。
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??第四章 點數(shù)管理
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??第十二條DRGs點數(shù)、差異系數(shù)以全市為單位進(jìn)行計算，以歷史發(fā)生的治療疾病的全部費(fèi)用為主要依據(jù)。
??第十三條基準(zhǔn)點數(shù)、差異系數(shù)根據(jù)實際情況原則上每兩年集中調(diào)整一次，調(diào)整工作于當(dāng)年1月開始，3月底前結(jié)束，調(diào)整后的基準(zhǔn)點數(shù)、差異系數(shù)從當(dāng)年1月起生效。
??集中調(diào)整工作結(jié)束后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對本單位DRGs有異議的，原則上相應(yīng)DRG的病例數(shù)（從上次集中調(diào)整生效之日起計算）達(dá)到30例時，可向市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出調(diào)整申請（附件1），市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在2個月內(nèi)組織專家進(jìn)行評議，經(jīng)評議確需調(diào)整的，調(diào)整完成當(dāng)月生效，之前的不再追溯。
??調(diào)整工作由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)，報市級醫(yī)保行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。
??第十四條為優(yōu)化分組效能，更多地保留病例數(shù)據(jù)樣本，綜合運(yùn)用“倍率法”與DRG“中間區(qū)段法”，選取裁剪率較小的方法對每組病例數(shù)據(jù)樣本進(jìn)行裁剪。裁剪的上限稱為上限裁剪倍率，裁剪的下限稱為下限裁剪倍率，其中“倍率法”上限裁剪倍率為2倍，下限裁剪倍率為0.4倍。
??第十五條DRG基準(zhǔn)點數(shù)按以下辦法確定。
??各DRG基準(zhǔn)點數(shù)=該DRG住院均次費(fèi)用÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100（計算結(jié)果保留4位小數(shù)，下同）。DRG住院均次費(fèi)用以前兩年的實際數(shù)據(jù)為主要依據(jù)，綜合考慮前第三、第四年數(shù)據(jù)變化情況進(jìn)行確定。
??第十六條一級（含無等級）、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG級別差異系數(shù)按以下辦法確定。
??各DRG級別差異系數(shù)=本級別所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的該DRG住院均次費(fèi)用÷全市該DRG住院均次費(fèi)用（計算結(jié)果保留2位小數(shù)，下同）。該級別所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的某DRG總病例數(shù)小于（含）5例時，則該級別某DRG差異系數(shù)優(yōu)先按相鄰上一級別差異系數(shù)確定，上一級別差異系數(shù)不存在的按相鄰下一級別差異系數(shù)確定。某DRG各級別差異系數(shù)均無法確定的，設(shè)置為1。
??第十七條各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG差異系數(shù)按以下辦法確定。
??各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的某DRG差異系數(shù)=各醫(yī)療機(jī)構(gòu)某DRG住院均次費(fèi)用÷全市某DRG住院均次費(fèi)用，經(jīng)與同級別差異系數(shù)的1.2倍值、相鄰上一級別差異系數(shù)的1.1倍值進(jìn)行比較，按三者中最小值確定。
??對費(fèi)用差異不大的DRG, 可逐步取消差異系數(shù),將所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)該DRG的差異系數(shù)統(tǒng)一確定為1。
??第十八條DRG組內(nèi)例數(shù)符合大數(shù)定理要求界值或者例數(shù)達(dá)到5例以上且CV≤1的稱為穩(wěn)定病組；DRG組內(nèi)例數(shù)≤5例的病組稱為非穩(wěn)定病組。穩(wěn)定病組中的病例分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。
??（一）高倍率病例按以下辦法確定：
??1.基準(zhǔn)點數(shù)小于等于100點的DRG中，費(fèi)用高于該DRG住院均次費(fèi)用3倍的病例;
??2.基準(zhǔn)點數(shù)大于100點且小于等于200點的DRG中，費(fèi)用高于該DRG住院均次費(fèi)用2.5倍的病例；
??3.基準(zhǔn)點數(shù)大于200點的DRG中，費(fèi)用高于該DRG住院均次費(fèi)用2倍的病例。
??（二）低倍率病例按以下辦法確定：
??住院費(fèi)用低于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)該DRG均次費(fèi)用的下限裁剪倍率的病例，或者住院天數(shù)低于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)該DRG平均住院天數(shù)下限（0.3倍至0.4倍之間）的病例（日間手術(shù)病例除外）。
??（三）正常病例為除高倍率、低倍率病例以外的病例。
??第十九條具體病例的點數(shù)按如下方式計算：
??1.住院過程完整的某病例點數(shù)=對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點數(shù)×DRG差異系數(shù)；
??住院過程不完整的某病例點數(shù)=對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點數(shù)×DRG差異系數(shù)×（該病例實際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷本醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)的DRG住院均次費(fèi)用），最高不得超過該DRG 基準(zhǔn)點數(shù)。
??2.床日DRG 某病例總點數(shù)=床日DRG 基準(zhǔn)點數(shù)×該病例住院天數(shù)。其中按“安寧療護(hù)床日費(fèi)用”結(jié)算的病例,需由醫(yī)院申請并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其病例總點數(shù)=(按床日結(jié)算前) 對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點數(shù)×DRG差異系數(shù)+(按床日結(jié)算后)床日DRG 基準(zhǔn)點數(shù)×該病例按床日結(jié)算住院天數(shù)。
??其他各類床日DRG 基準(zhǔn)點數(shù)=該床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100。
??3.對于因病施治的穩(wěn)定病組中低倍率病例、高倍率病例，以及非穩(wěn)定病組中病例或無法分入DRGs 的病例，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織專家進(jìn)行特病單議，確定相應(yīng)點數(shù)，作為年度結(jié)算依據(jù)。具體流程由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。
??4.對于參保人員在出院后15日內(nèi)，再次以同一DRG 住院且無合理理由的，原則上將前一次住院獲得的點數(shù)進(jìn)行減半計算（惡性腫瘤放、化療等情況除外）。
??第二十條特病單議病例點數(shù)按如下辦法計算。
??1.高倍率病例點數(shù)=對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點數(shù)×DRG差異系數(shù)+核準(zhǔn)追加點數(shù)。其中核準(zhǔn)追加點數(shù)=核準(zhǔn)追加倍數(shù)×對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點數(shù)，核準(zhǔn)追加倍數(shù)=（該病例總費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全市該DRG住院均次費(fèi)用-上限裁剪倍率;
??2.低倍率病例點數(shù)=(該病例實際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用)÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100，最高不超過該病例對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點數(shù);
??3.非穩(wěn)定病組的病例、無法分入已有病組的病例，其點數(shù)=（該病例實際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100。
??第二十一條支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)和提升重點扶持?？品?wù)能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展符合衛(wèi)生行政相關(guān)規(guī)定且為本市首次施行的醫(yī)療新技術(shù)時，在施行前2個月向市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報備（附件2），市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在2個月內(nèi)組織專家論證評議，按合理醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用確定相應(yīng)DRG及點數(shù)，報市級醫(yī)保行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。具體流程由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。
??第二十二條根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點，探索實行中西醫(yī)同病同效同價，選擇適宜病種開展按療效價值付費(fèi)結(jié)合DRGs點數(shù)付費(fèi)試點。治療同種疾病，中醫(yī)藥治療成本低于西醫(yī)治療成本并達(dá)到相同治療效果的，可按不低于西醫(yī)治療相應(yīng)病組的一定比例計算點數(shù)，具體辦法由市級醫(yī)保行政部門會同相關(guān)部門另行制定。
??第二十三條探索對臨床路徑變異率低、費(fèi)用穩(wěn)定、醫(yī)用耗材關(guān)聯(lián)度高等典型病種，試點推行同病同價。具體試點辦法另行制定。
??第二十四條支持符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“日間手術(shù)”。“日間手術(shù)”病例，點數(shù)按其實際費(fèi)用折算點數(shù)再上浮15%計算，最高不超過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)該DRG點數(shù)的90%。折算點數(shù)=（該病例實際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100。
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??第五章 費(fèi)用結(jié)算
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??第二十五條建立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付機(jī)制。在每年1月底前，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保藥品支付額大、資金周轉(zhuǎn)困難、分級管理和協(xié)議評價情況良好的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以預(yù)付周轉(zhuǎn)金。周轉(zhuǎn)金總額不超過上年度本地住院預(yù)算總額的2個月額度，根據(jù)上年度各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)總點數(shù)按占比分配。
??各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年1月底前，按上一年度跨縣域醫(yī)保住院月均清算金額，向市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)付2個月額度作為周轉(zhuǎn)金。
??周轉(zhuǎn)金按年實行滾動補(bǔ)差結(jié)算，多退少補(bǔ)。
??第二十六條統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有住院醫(yī)療費(fèi)用均納入 DRGs 付費(fèi)管理，含異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的直接結(jié)算費(fèi)用。異地就醫(yī)基金按實際待遇報銷額清算。
??第二十七條各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)?；鹪露阮A(yù)付、年度結(jié)算。本地和市內(nèi)跨縣域結(jié)算的醫(yī)?；鹪露阮A(yù)付比例為90%。省內(nèi)異地結(jié)算的醫(yī)保基金按月全額預(yù)付。
??第二十八條收治跨省異地就醫(yī)病人的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按月將應(yīng)付醫(yī)保基金直接全額預(yù)撥給統(tǒng)籌區(qū)相關(guān)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??第二十九條月度預(yù)付辦法如下：
??（一）病例分組
??1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月15日（節(jié)假日順延，下同）前完成上月住院病例的病案上傳工作，未在規(guī)定時間完成上傳的病例按0點計算。
??2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月20日前，完成病例分組及分組初審結(jié)果下發(fā)工作。分組初審結(jié)果作為月度住院病例點數(shù)計算的依據(jù)。
??3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到分組初審結(jié)果后15日內(nèi)，完成對分組初審結(jié)果的核對及病案數(shù)據(jù)的反饋調(diào)整工作。
??4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)在15個工作日內(nèi)完成病組調(diào)整、終審確認(rèn)工作，并將分組終審結(jié)果下發(fā)。分組終審結(jié)果作為年度結(jié)算時住院病例點數(shù)的依據(jù)。
??5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按需組織對病例進(jìn)行審核，并于審核次月扣減違規(guī)病例相應(yīng)點數(shù)。
??（二）月度DRG預(yù)付點值
??月度DRG預(yù)付點值=月度DRGs費(fèi)用結(jié)算總額÷月度預(yù)付總點數(shù)
??1.月度DRGs費(fèi)用結(jié)算總額＝統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院的總費(fèi)用-統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院按項目付費(fèi)報銷的醫(yī)?；鹂傤~+該月度住院預(yù)算基金-統(tǒng)籌區(qū)參保人員在異地住院的醫(yī)?；鹬С隹傤~-住院期間符合規(guī)定的外配處方藥店購藥醫(yī)?；鹬С隹傤~+跨縣域在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算的總費(fèi)用。
??其中月度住院預(yù)算基金按上年度每月發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用波動規(guī)律同比確定（當(dāng)年總額預(yù)算獲批前，以當(dāng)月按項目付費(fèi)報銷的醫(yī)?；鹂傤~的90%作為該月度住院預(yù)算基金）。該月度住院預(yù)算基金大于按項目付費(fèi)報銷的醫(yī)?；鹂傤~時，該月度住院預(yù)算基金額度調(diào)整為按項目付費(fèi)報銷的醫(yī)?；鹂傤~，該月度預(yù)算基金結(jié)余額滾存累積至次月預(yù)算基金額度內(nèi)。
??2.月度預(yù)付總點數(shù)=醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度收治本地和市內(nèi)跨縣域病人全部住院病例預(yù)付總點數(shù)之和。
??（1）床日DRG 病例、穩(wěn)定病組正常病例預(yù)付點數(shù)按本細(xì)則第十九條計算；
??（2）低倍率病例預(yù)付點數(shù)=該病例實際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100，不超過DRG基準(zhǔn)點數(shù);
??（3）高倍率病例預(yù)付點數(shù)=對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點數(shù)×DRG差異系數(shù)+（該病例實際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷全市該DRG住院均次費(fèi)用-上限裁剪倍率）×對應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點數(shù)。
??（4）非穩(wěn)定病組、無法分入已有DRG的病例預(yù)付點數(shù)=病例總費(fèi)用÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100;
??（三）月度費(fèi)用撥付
??醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度撥付費(fèi)用=(該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)付總點數(shù)×月度DRG預(yù)付點值-收治本地和市內(nèi)跨縣域直接結(jié)算住院病人個人支付部分的費(fèi)用總額)×預(yù)付比例-該月審核扣款。
??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每月分組初審結(jié)果下發(fā)后10個工作日前完成費(fèi)用撥付。
??第三十條統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按如下辦法與本地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度結(jié)算：
??（一）統(tǒng)籌區(qū)DRGs 點值
??統(tǒng)籌區(qū)DRGs 點值=年度DRGs 費(fèi)用結(jié)算總額÷年度總點數(shù)。
??1.年度DRGs 費(fèi)用結(jié)算總額=統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院的總費(fèi)用－統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院按項目付費(fèi)報銷的醫(yī)?；鹂傤~＋醫(yī)?；鹉甓葲Q算總額－統(tǒng)籌區(qū)參保人員在異地住院的醫(yī)保基金支出總額-住院期間符合規(guī)定的外配處方藥店購藥醫(yī)?；鹬С隹傤~＋跨縣域參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算的總費(fèi)用+異地（省內(nèi)、跨?。﹨⒈Ｈ藛T在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結(jié)算的總費(fèi)用＋自費(fèi)結(jié)算病人的住院總費(fèi)用。
??其中，醫(yī)?；鹉甓葲Q算總額=醫(yī)?；鹉瓿蹩傤~預(yù)算＋預(yù)算調(diào)整額±統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸱謸?dān)（留用）金額。
??統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金分擔(dān)（留用）金額=〔統(tǒng)籌區(qū)參保人員住院按項目付費(fèi)報銷的醫(yī)?；鹂傤~（含本統(tǒng)籌區(qū)參保人員異地就醫(yī)部分）－（醫(yī)?；鹉瓿蹩傤~預(yù)算＋預(yù)算調(diào)整額）〕×分擔(dān)（留用）比例（計算結(jié)果取正數(shù)，保留2位小數(shù)）。
??2.年度總點數(shù)
??年度總點數(shù)=統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總點數(shù)之和。
??每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總點數(shù)=醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度收治本地和異地（跨縣域、省內(nèi)、跨省）病人全部住院病例的總點數(shù)±考核獎罰點數(shù)。
??醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度收治本地和異地病人全部住院病例的總點數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)付總點數(shù)全年總和（含跨縣域）+異地（省內(nèi)、跨省）病人全部住院病例的總點數(shù)±病組點數(shù)調(diào)整（補(bǔ)足或扣回）全年總和+扶持科室增加點數(shù)全年總和-違規(guī)扣除點數(shù)全年總和。
??其中，扶持科室增加點數(shù)=（兒科、精神病科等重點扶持科室）未包含在當(dāng)前DRG點數(shù)內(nèi)的合理增加的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100。年終時由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年度結(jié)算期內(nèi)組織有關(guān)專家評議確定，按具體病例情況累計計算。
??（二）對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度清算
??某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算費(fèi)用=某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度 DRGs 費(fèi)用結(jié)算總額－收治直接結(jié)算住院病人個人支付部分的費(fèi)用總額－收治自費(fèi)結(jié)算病人住院的費(fèi)用總額－月度已預(yù)付總額－收治省內(nèi)、跨省異地結(jié)算病人住院已預(yù)撥的費(fèi)用總額－該醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年審核扣款總額。
??其中，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DRGs 費(fèi)用結(jié)算總額=某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點數(shù)×統(tǒng)籌區(qū)DRGs 點值。
??年度清算工作應(yīng)在每年3月底前完成。
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??第六章 監(jiān)督管理
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??第三十一條各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康、財政等部門要按各自職責(zé)，加強(qiáng)對DRGs點數(shù)法付費(fèi)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。市醫(yī)保部門牽頭組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導(dǎo)支付方式改革推進(jìn)工作。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效評價，完善考核辦法。財政部門要將改革成效作為縣域醫(yī)共體建設(shè)獎補(bǔ)資金分配的重要因素。
??第三十二條各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，及時解決DRGs點數(shù)法實施過程中遇到的困難和問題。進(jìn)一步完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，將該醫(yī)療機(jī)構(gòu)各DRG平均住院費(fèi)用的控制效果、醫(yī)?？冃Э己撕头峙淝闆r納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，明確雙方權(quán)利義務(wù)。對分解住院、升級診斷、病案首頁填寫不規(guī)范、提供醫(yī)療服務(wù)不足、推諉病患、提高自費(fèi)比例等行為，要根據(jù)《定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，根據(jù)《社會保險法》等給予相應(yīng)處罰，并進(jìn)行情況通報、約談負(fù)責(zé)人、追究相關(guān)責(zé)任。
??第三十三條各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，不得增加參保人員的個人負(fù)擔(dān)，個人政策范圍外費(fèi)用比例原則上控制在15%以內(nèi)。要加強(qiáng)醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術(shù)人員隊伍能力建設(shè)；要高度重視醫(yī)療基礎(chǔ)信息管理、病案管理，規(guī)范填寫病案首頁，實時將所有就診病人的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
??第三十四條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，病人住院期間實施的各項檢查和治療，應(yīng)與病人的病情及病程記載相符合，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫疾病名稱、手術(shù)操作名稱。出院診斷按病人就診住院時的主要疾病、合并癥、次要疾病正確選擇主要診斷及相關(guān)的主要手術(shù)操作，并依次填寫，嚴(yán)禁疾病診斷升級。
??第三十五條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將實際醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率高于醫(yī)保基金年度支出增長率的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，列入重點監(jiān)控名單，實施重點督查。
??第三十六條各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)、等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)，結(jié)合住院滿意度、病組績效對比分析等指標(biāo)開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價分析。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析評價結(jié)果逐步納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核。
??第三十七條建立考核獎罰點數(shù)管理機(jī)制。在對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度清算時，將考核獎罰點數(shù)計入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總點數(shù)中。
??1.對“分解住院”、“體檢住院”、“掛名（床）住院”、“不符合入出院指征住院”的病例，不予結(jié)算病例點數(shù)，并按該病例點數(shù)的1倍扣罰點數(shù)。
??2.對故意“高套點數(shù)”的病例，不予結(jié)算病例點數(shù)，并按該高套病例點數(shù)的2倍扣罰點數(shù)。
??3.對“將住院自費(fèi)費(fèi)用分解至門診結(jié)算”的病例，不予結(jié)算病例點數(shù)，并按該費(fèi)用對應(yīng)點數(shù)的3倍扣罰點數(shù)。
??4.對“要求參保病人在院期間醫(yī)保結(jié)算后轉(zhuǎn)自費(fèi)住院”的病例，按該自費(fèi)住院病例對應(yīng)點數(shù)的3倍扣罰點數(shù)。
??5.年度考核分低于80分的，每低1分，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度服務(wù)總點數(shù)中扣除0.5%作為考核罰劣點數(shù)。年度累計考核罰劣點數(shù)作為統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)考核獎優(yōu)點數(shù)，用于獎勵考核結(jié)果高于90分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。受到獎勵的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其年度服務(wù)總點數(shù)的比例關(guān)系分配考核獎優(yōu)點數(shù)。
??第三十八條探索引入第三方監(jiān)管服務(wù)及專業(yè)支持服務(wù)，不斷完善病組分組技術(shù)應(yīng)用能力，提升醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)建模及應(yīng)用分析能力，提高醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘分析應(yīng)用能力，不斷完善全市智能審核知識體系。定期組織DRGs管理專家和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員，對病案進(jìn)行交叉抽樣檢查，抽樣比例原則上不低于5%，不斷加強(qiáng)智能審核，切實提升醫(yī)保智慧監(jiān)管水平。
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??第七章 附則
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??第三十九條金華市區(qū)床日費(fèi)用暫按如下標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，縣市可參照執(zhí)行：
??（一）“安寧療護(hù)床日費(fèi)用結(jié)算”DRG。惡性腫瘤后期（指已經(jīng)手術(shù)、化療、放療或無特殊治療指征，又難以離開醫(yī)療照顧者）、難治性肺結(jié)核、大面積褥瘡長期臥床的疾病患者，經(jīng)醫(yī)院提出，本人或家屬同意，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)（一次核準(zhǔn)不超過三個月，一個醫(yī)保年度不超過2次），可按每床日300元結(jié)算。
??（二）“精神病床日費(fèi)用結(jié)算”DRG。精神病患者住院50天以內(nèi)的，按每床日270元結(jié)算，51-100天部分按240元結(jié)算，101-200天部分按210元結(jié)算，201天以上部分按180元結(jié)算，按年累計計算。
??（三）“康復(fù)床日費(fèi)用結(jié)算”DRG。腦血管意外后遺癥等患者需長期住院的，每床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為100元。
??第四十條本細(xì)則自2020年1月1日起施行，《金華市基本醫(yī)療保險住院付費(fèi)辦法》（金人社發(fā)〔2017〕116號）同時廢止。之前與本細(xì)則規(guī)定不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。之后上級有新的規(guī)定，從其規(guī)定。