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各區(qū)縣(市)醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局，相關(guān)功能園區(qū)醫(yī)療保障、財(cái)政、衛(wèi)生健康部門：?

為貫徹落實(shí)《浙江省醫(yī)療保障局 浙江省財(cái)政廳 浙江省衛(wèi)生健康委關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)丙型肝炎（抗病毒治療）門診醫(yī)療費(fèi)用按病種支付的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕3號）文件精神，做好我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)丙型肝炎（抗病毒治療）門診醫(yī)療費(fèi)用按病種支付（以下簡稱“丙肝按病種支付”）工作，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、適用范圍

寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為丙型肝炎，且在本市開展丙肝按病種支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）中選擇一家進(jìn)行以丙肝直接抗病毒（DAA）藥品為主的丙肝門診治療，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入丙肝按病種支付范圍。

二、待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）待遇標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其合作藥店實(shí)際發(fā)生丙肝按病種支付范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，按照基本醫(yī)保門診特殊病種待遇政策與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，不計(jì)入大病保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍。

（二）支付范圍。丙肝按病種支付范圍內(nèi)的所有藥品費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等門診醫(yī)療費(fèi)用視同為醫(yī)保甲類。治療藥品包括：丙肝直接抗病毒（DAA）藥品和干擾素。診療項(xiàng)目包括：HCV-RNA、HCV基因型、丙肝抗體、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、生化、乙肝兩對半定量、HBV-DNA、抗核抗體、甲狀腺功能、尿常規(guī)、心電圖、肝膽胰脾B超、肝臟彈性檢測、HIV+梅毒抗體、AFP、高敏HCV-RNA等。

參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或到其他定點(diǎn)零售藥店購藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),不納入丙肝按病種支付范圍。

三、診療服務(wù)

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)生健康部門要求,進(jìn)一步完善丙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑。寧波市丙肝門診治療方案由國科大寧波華美醫(yī)院牽頭制定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)指定專業(yè)科室專業(yè)醫(yī)師作為丙肝按病種支付診療醫(yī)師,并事先將參保人員的治療方案通過醫(yī)保信息系統(tǒng)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在本市提供“重點(diǎn)保障藥品特殊病種外配處方購藥服務(wù)”的定點(diǎn)零售藥店中，選取一家作為合作藥店,通過信息共享和處方流動(dòng),為參保人員提供便捷的配藥服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定合作藥店后，應(yīng)報(bào)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

四、結(jié)算管理

（一）結(jié)算方式。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)丙肝按病種支付標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定扣除患者個(gè)人負(fù)擔(dān)部分后，剩余部分與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方到合作藥店購藥發(fā)生的丙肝直接抗病毒（DAA）藥品費(fèi)用，在藥店實(shí)現(xiàn)“一站式”刷卡結(jié)算，其中醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與藥店結(jié)算，并納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)丙肝按病種支付標(biāo)準(zhǔn)核算范圍。

（二）支付標(biāo)準(zhǔn)。丙肝按病種支付標(biāo)準(zhǔn)為4萬元（按丙肝患者整個(gè)治療療程計(jì)算，包含醫(yī)?；鹬Ц恫糠趾蛥⒈Ｈ藛T個(gè)人支付部分），是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療費(fèi)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（三）支付方式。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)丙肝按病種支付標(biāo)準(zhǔn)和協(xié)議管理情況，按照“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”原則，先按項(xiàng)目付費(fèi)方式按月向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付丙肝治療費(fèi)用，年終按病種支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行總清算。丙肝患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的整個(gè)治療療程費(fèi)用低于按病種支付標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；超過按病種支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)協(xié)議約定以及轉(zhuǎn)診情況核減其費(fèi)用。

（四）轉(zhuǎn)診。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，須經(jīng)轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后方可轉(zhuǎn)診，并由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消備案；已發(fā)生的丙肝門診醫(yī)療費(fèi)用按實(shí)支付。轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員重新辦理備案，轉(zhuǎn)入后發(fā)生的丙肝門診醫(yī)療費(fèi)用納入轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種支付范圍，結(jié)余留用，超支部分由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

五、管理考核

所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)丙肝按病種支付的日常管理工作，對違規(guī)費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)及按病種付費(fèi)有關(guān)規(guī)定處理，并將丙肝按病種支付納入醫(yī)保協(xié)議管理，明確雙方權(quán)利義務(wù)和各項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)。

六、其他事項(xiàng)

（一）丙肝直接抗病毒藥品費(fèi)用不納入我市公立醫(yī)院綜合改革費(fèi)用控制和醫(yī)保預(yù)算總額范圍。

（二）本通知從2019年12月31日起執(zhí)行。在實(shí)施中碰到具體情況，請及時(shí)報(bào)告。

附件：寧波市開展丙肝按病種支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單

寧波市醫(yī)療保障局?? 寧波市財(cái)政局?? 寧波市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2019年12月13日

附件

寧波市開展丙肝按病種支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單