各縣(市、區(qū))醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局、市場(chǎng)監(jiān)管局:
現(xiàn)將《遂寧市按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)支付方式改革方案》印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
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遂寧市按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)支付方式改革實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))、《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕23號(hào))、《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》(川辦函〔2018〕2號(hào))等文件精神，進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，制定本實(shí)施方案。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，緊緊圍繞落實(shí)國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的決策部署，以提高醫(yī)?；鹗褂眯蕿楹诵模粩嗵嵘t(yī)?？茖W(xué)化、精細(xì)化、信息化、規(guī)范化管理水平，提高醫(yī)療保障管理水平。同時(shí)將DRG應(yīng)用到醫(yī)院評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)院管理現(xiàn)代化、科學(xué)化、精細(xì)化，提高醫(yī)院管理水平，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)。建立健全遂寧市DRG支付方式改革體系，增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感和安全感。
二、基本原則
(一)堅(jiān)持"統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一分組、分步實(shí)施"總原則，全面推行DRG支付方式改革工作。
(二)堅(jiān)持"以收定支、收支平衡、略有結(jié)余"原則，以醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算為基礎(chǔ)，逐步實(shí)現(xiàn)全市統(tǒng)一分配醫(yī)?；鹂傤~，各縣(市、區(qū))進(jìn)行結(jié)算，科學(xué)合理確定分組與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
(三)堅(jiān)持"平穩(wěn)過(guò)渡、質(zhì)量?jī)?yōu)先"原則，把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，在推行DRG支付方式改革過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)疾病臨床路徑管理，規(guī)范疾病診斷和主要操作編碼，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、專(zhuān)業(yè)化、信息化管理水平。
(四)堅(jiān)持"協(xié)調(diào)一致、公開(kāi)公平"的原則，DRG支付方式改革疾病分組規(guī)則、系數(shù)、權(quán)重等指標(biāo)應(yīng)與各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反復(fù)溝通，達(dá)成一致意見(jiàn)，兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者多方利益，體現(xiàn)公開(kāi)、公平、公正。
三、總體目標(biāo)
以總額控制為基礎(chǔ)，2020年11月底完成DRG分組工作。充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)作用，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，顯著提高醫(yī)?；鹳?gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的效率，確保醫(yī)?；鸢踩⒖沙掷m(xù)、健康發(fā)展。
四、實(shí)施步驟
(一)前期準(zhǔn)備(2020年5月-6月)
1.啟動(dòng)正式招標(biāo)采購(gòu)流程，與中標(biāo)公司簽訂合作協(xié)議，建立項(xiàng)目組織機(jī)構(gòu)、工作推進(jìn)專(zhuān)班和各工作業(yè)務(wù)組。
2.召開(kāi)全市啟動(dòng)工作會(huì)議，開(kāi)展支付方式改革基本原理培訓(xùn)和業(yè)務(wù)宣傳。
3.組織開(kāi)展醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)研工作，梳理目前醫(yī)保政策、醫(yī)?；疬\(yùn)行、醫(yī)保支付方式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保信息系統(tǒng)等基本情況。
(二)數(shù)據(jù)采集和質(zhì)量評(píng)估(2020年7月-8月)
1.采集試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)和醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，確定病案首頁(yè)相關(guān)信息的數(shù)據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷名稱(chēng)及編碼、手術(shù)名稱(chēng)及編碼、主要治療方式等;匹配病案首頁(yè)數(shù)據(jù)及醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù);針對(duì)病案首頁(yè)及結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估分析。
2.分析清洗優(yōu)化病案數(shù)據(jù)，補(bǔ)充必要缺失數(shù)據(jù)，明確醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量現(xiàn)狀。根據(jù)相關(guān)敏感性分析，識(shí)別基本醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，建立基本醫(yī)保基金預(yù)算精算管理體系。
3.對(duì)接專(zhuān)家資源，建立住院病案首頁(yè)質(zhì)控相關(guān)制度流程，持續(xù)開(kāi)展病案首頁(yè)質(zhì)控工作。
4.改造醫(yī)院HIS系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)服務(wù)商接口，對(duì)接第三方機(jī)構(gòu)，確保病案數(shù)據(jù)和結(jié)算數(shù)據(jù)的定時(shí)交互。
(三)系統(tǒng)部署聯(lián)調(diào)(2020年9月-10月)
1.溝通確定系統(tǒng)部署方案。
2.建立數(shù)據(jù)采集平臺(tái)，對(duì)接相關(guān)系統(tǒng)采集病案首頁(yè)數(shù)據(jù)、金保結(jié)算數(shù)據(jù)。建立DRG分組平臺(tái)，對(duì)病案進(jìn)行分組。建立DRG醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)，進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。
(四)分組確認(rèn)和支付體系建立(2020年10月-11月)
以國(guó)家醫(yī)保局CHS-DRG分組為基礎(chǔ)，應(yīng)用前期采集分析后的數(shù)據(jù)，根據(jù)各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類(lèi)別、級(jí)別、專(zhuān)科特色以及就診人群等特點(diǎn)對(duì)分組進(jìn)行分組測(cè)算及本地化調(diào)整，確定分組標(biāo)準(zhǔn)，制定DRG分組方案。與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就分組結(jié)果、病組權(quán)重等進(jìn)行反饋溝通，對(duì)分組結(jié)果進(jìn)行合理化、科學(xué)化的調(diào)整，建立本地版的DRG分組。
組織相關(guān)專(zhuān)家建立權(quán)重和系數(shù)的測(cè)算反饋溝通機(jī)制，確定反映本地?cái)?shù)據(jù)特點(diǎn)的權(quán)重和系數(shù)方案。比較采用DRG結(jié)算與現(xiàn)有支付方式結(jié)算下各醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的醫(yī)保基金金額差異，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG支付政策下的基金支付結(jié)果進(jìn)行模擬測(cè)算。
(五)政策制定與系統(tǒng)試運(yùn)行(2020年12月-2021年11月)
1.擬定適合本地特點(diǎn)的總控辦法、結(jié)算政策和配套方案。
2.開(kāi)展多系統(tǒng)平臺(tái)之間聯(lián)調(diào)測(cè)試，開(kāi)展系統(tǒng)上線前試運(yùn)行。
五、責(zé)任分工
(一)市醫(yī)保局。負(fù)責(zé)制定并組織實(shí)施按DRG支付方式改革試點(diǎn)方案，擬定相關(guān)配套政策和管理措施，積極配合做好購(gòu)買(mǎi)第三方機(jī)構(gòu)服務(wù)的招標(biāo)采購(gòu)工作，協(xié)調(diào)解決具體工作推進(jìn)中的問(wèn)題，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的考核和監(jiān)管。
(二)市財(cái)政局。負(fù)責(zé)對(duì)開(kāi)展按DRG支付方式改革試點(diǎn)工作的軟件開(kāi)發(fā)、聘請(qǐng)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)、系統(tǒng)培訓(xùn)、維護(hù)費(fèi)等相關(guān)經(jīng)費(fèi)納入經(jīng)費(fèi)預(yù)算，給予經(jīng)費(fèi)保障，指導(dǎo)完成政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的招標(biāo)采購(gòu)工作。
(三)市衛(wèi)生健康委。負(fù)責(zé)完善病案信息質(zhì)控管理體系，夯實(shí)疾病分組的信息數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，組織病案編碼知識(shí)培訓(xùn)，協(xié)同做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)信息和費(fèi)用數(shù)據(jù)采集工作，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。
(四)市市場(chǎng)監(jiān)督管理局。負(fù)責(zé)對(duì)藥品質(zhì)量、購(gòu)銷(xiāo)渠道進(jìn)行監(jiān)管和藥品價(jià)格的動(dòng)態(tài)監(jiān)管。引導(dǎo)、監(jiān)督各醫(yī)院間的良性競(jìng)爭(zhēng)，規(guī)范和維護(hù)醫(yī)療市場(chǎng)秩序，營(yíng)造誠(chéng)實(shí)守信、公平競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境。
六、工作要求
(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任。各縣(市、區(qū))、市直相關(guān)部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)DRG 支付方式改革工作的重要性和緊迫性，細(xì)化措施、明確任務(wù)、壓實(shí)責(zé)任，確保轄區(qū)內(nèi)DRG支付方式改革有序推進(jìn)。
(二)加強(qiáng)溝通，協(xié)同推進(jìn)。市醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管局要建立溝通協(xié)商機(jī)制，不定期會(huì)商、分析、協(xié)調(diào)解決工作推進(jìn)中出現(xiàn)的問(wèn)題，抓緊抓實(shí)抓細(xì)抓好此項(xiàng)工作。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、技術(shù)支撐單位溝通對(duì)接，保質(zhì)保量完成各階段工作任務(wù)。