市各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，各縣、區(qū)（開發(fā)區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：
??? 根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)保局 自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)〈廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2021年）〉的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2021〕3號(hào)）、《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于將部分談判藥品納入門診特殊慢性病藥品目錄的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2021〕10號(hào)）和《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2020〕58號(hào)）文件精神，將2021年國(guó)家談判藥品納入南寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品支付范圍，現(xiàn)就做好支付工作有關(guān)的事項(xiàng)通知如下：
一、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)
（一）2021年新增談判藥品（見附件1）執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，自付比例和報(bào)銷比例按南寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品執(zhí)行。
（二）德谷門冬雙胰島素等43種藥品自2021年5月1日起納入門診特殊慢性病支付范圍（見附件2），統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、支付限額按現(xiàn)行門診特殊慢性病政策執(zhí)行。
二、支付方式
（一）門診特殊慢性病患者需長(zhǎng)期口服、皮下注射使用的談判藥品開通定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店“雙渠道”購藥，部分談判藥品列入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品管理，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品待遇備案、年審和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，具體按照《南寧市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局關(guān)于做好南寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品支付管理有關(guān)工作的通知》（南社保發(fā)〔2020〕5號(hào)）執(zhí)行（見附件3）。
（二）參保患者在異地就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)談判藥治療費(fèi)用納入就醫(yī)地結(jié)算管理，享受參保地政策待遇。參?；颊咴诓痪邆渲苯咏Y(jié)算條件的就醫(yī)地規(guī)定的特藥供應(yīng)點(diǎn)發(fā)生的合規(guī)藥品費(fèi)用到參保所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)。
三、有關(guān)要求
（一）各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)按照藥品編碼做好相關(guān)藥品的匹配對(duì)照工作，并按支付標(biāo)準(zhǔn)做好相關(guān)費(fèi)用結(jié)算。
（二）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格掌握臨床使用指征，對(duì)住院中使用談判藥品要落實(shí)臨時(shí)采購機(jī)制，保障患者用藥需求。門診特殊慢性病定點(diǎn)零售藥店要按照處方管理辦法的規(guī)定做好處方審核調(diào)劑，憑處方銷售藥品。
（三）對(duì)違規(guī)使用談判藥品所產(chǎn)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
本通知自2021年5月1日起實(shí)行。國(guó)家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
附件：1.2021年新增談判藥品目錄
????? 2.新增談判藥品納入門診特殊慢性病藥品目錄
????? 3.南寧市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局關(guān)于做好南寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品支付管理有關(guān)工作的通知（南社保發(fā)〔2020〕5號(hào)）
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????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 南寧市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心
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附件1
2021年新增談判藥品目錄
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（一）西藥
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藥品分類
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藥品名稱
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劑型
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限定支付范圍
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乙
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伏諾拉生
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口服常釋劑型
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限反流性食管炎的患者。
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乙
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多拉司瓊
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注射劑
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限放化療且吞咽困難患者。
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乙
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門冬氨酸鳥氨酸
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顆粒劑
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限肝性腦病。
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乙
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利那洛肽
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口服常釋劑型
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限成人便秘型腸易激綜合征(IBS-C)。
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乙
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德谷門冬雙胰島素
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注射劑
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限其他胰島素或口服藥難以控制的2型糖尿病患者。
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乙
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貝那魯肽
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注射劑
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限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次處方時(shí)需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師開具處方。
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乙
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度拉糖肽
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注射劑
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限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次處方時(shí)需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師開具處方。
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乙
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聚乙二醇洛塞那肽
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注射劑
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限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次處方時(shí)需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)師開具處方。
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乙
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艾托格列凈
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口服常釋劑型
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限二線用藥。
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乙
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乙酰左卡尼汀
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口服常釋劑型
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限臨床確診的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者。
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乙
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維得利珠單抗
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注射劑
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限中度至重度活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎的二線用藥或中度至重度活動(dòng)性克羅恩病的二線用藥。
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乙
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鋁鎂匹林(Ⅱ)
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口服常釋劑型
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乙
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阿替普酶
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注射劑
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限急性心肌梗死發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、腦梗死發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的溶栓治療，超過說明書規(guī)定用藥時(shí)限的不予支付。
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乙
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重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑
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注射劑
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限急性心肌梗死發(fā)病6小時(shí)內(nèi)使用。
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乙
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艾多沙班
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口服常釋劑型
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限華法林治療控制不良或出血高危的非瓣膜性房顫、深靜脈血栓、肺栓塞患者。
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乙
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重組人血小板生成素
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注射劑
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限實(shí)體瘤化療后所致的嚴(yán)重血小板減少癥或特發(fā)性血小板減少性紫癜。
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乙
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尖吻蝮蛇血凝酶
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注射劑
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限出血性疾病治療的二線用藥；預(yù)防使用不予支付。
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乙
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阿伐曲泊帕
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口服常釋劑型
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限擇期行診斷性操作或者手術(shù)的慢性肝病相關(guān)血小板減少癥的成年患者。
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乙
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復(fù)方氨基酸（14AA-SF
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注射劑
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限需經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，明確具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且不能經(jīng)飲食或使用“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑”補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)的住院兒童患者方予支付。
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乙
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奧普力農(nóng)
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注射劑
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限其他藥物療效不佳的急性心力衰竭的短期靜脈治療。
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乙
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丹參酮ⅡA
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注射劑
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限明確冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷的患者，支付不超過14天。
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乙
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本維莫德
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乳膏劑
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限輕中度穩(wěn)定性尋常型銀屑病患者的二線治療，需按說明書用藥。
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乙
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米拉貝隆
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緩釋控釋劑型
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乙
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蘭瑞肽
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緩釋注射劑（預(yù)充式）
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限肢端肥大癥，按說明書用藥。
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乙
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西他沙星
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口服常釋劑型
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限二線用藥。
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乙
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小兒法羅培南
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顆粒劑
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限頭孢菌素耐藥或重癥感染兒童患者。
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乙
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頭孢托侖匹酯
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顆粒劑
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限兒童患者。
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乙
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可洛派韋
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口服常釋劑型
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限經(jīng)HCV基因分型檢測(cè)確診為基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。
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乙
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奈韋拉平齊多拉米雙夫定
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口服常釋劑型
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限艾滋病病毒感染。
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乙
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艾博韋泰
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注射劑
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限艾滋病病毒感染。
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乙
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阿比多爾
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顆粒劑
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限流感重癥高危人群及重癥患者的抗流感病毒治療。
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乙
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法維拉韋(法匹拉韋)
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口服常釋劑型
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限流感重癥高危人群及重癥患者的抗流感病毒治療。
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乙
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紫杉醇
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脂質(zhì)體注射劑
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限1.卵巢癌的一線化療及以后卵巢轉(zhuǎn)移性癌的治療、作為一線化療，也可與順鉑聯(lián)合應(yīng)用；2.用于曾用過含阿霉素標(biāo)準(zhǔn)化療的乳腺癌患者的后續(xù)治療或復(fù)發(fā)患者的治療。3.可與順鉑聯(lián)合用于不能手術(shù)或放療的非小細(xì)胞肺癌患者的一線化療。
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乙
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伊尼妥單抗
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注射劑
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限HER2陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌：與長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合治療已接受過1個(gè)或多個(gè)化療方案的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。
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乙
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替雷利珠單抗
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注射劑
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限至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的治療；PD-L1高表達(dá)的含鉑化療失敗包括新輔助或輔助化療12個(gè)月內(nèi)進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的治療。
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乙
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特瑞普利單抗
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注射劑
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限既往接受全身系統(tǒng)治療失敗的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的治療。
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乙
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卡瑞利珠單抗
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注射劑
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限1.至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤患者的治療。2.既往接受過索拉非尼治療和/或含奧沙利鉑系統(tǒng)化療的晚期肝細(xì)胞癌患者的治療。3.聯(lián)合培美曲塞和卡鉑適用于表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶（ALK）陰性的、不可手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的一線治療。4.既往接受過一線化療后疾病進(jìn)展或不可耐受的局部晚期或轉(zhuǎn)移性食管鱗癌患者的治療。
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乙
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氟馬替尼
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口服常釋劑型
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限費(fèi)城染色體陽性的慢性髓性白血?。≒h+CML）慢性期成人患者。
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乙
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阿美替尼
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口服常釋劑型
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限既往因表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢驗(yàn)確認(rèn)存在EGFR T790M 突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者。
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乙
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澤布替尼
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口服常釋劑型
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限：1.既往至少接受過一種治療的成人套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）患者。2.既往至少接受過一種治療的成人慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）/ 小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）患者。
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乙
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曲美替尼
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口服常釋劑型
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限1.BRAF V600突變陽性不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤：聯(lián)合甲磺酸達(dá)拉非尼適用于治療BRAFV600 突變陽性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突變陽性黑色素瘤的術(shù)后輔助治療：聯(lián)合甲磺酸達(dá)拉非尼適用于BRAF V600突變陽性的III期黑色素瘤患者完全切除后的輔助治療。
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乙
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達(dá)拉非尼
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口服常釋劑型
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限1.BRAF V600突變陽性不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤：聯(lián)合甲磺酸達(dá)拉非尼適用于治療BRAFV600 突變陽性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突變陽性黑色素瘤的術(shù)后輔助治療：聯(lián)合曲美替尼適用于BRAF V600突變陽性的III期黑色素瘤患者完全切除后的輔助治療。
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乙
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侖伐替尼
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口服常釋劑型
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限既往未接受過全身系統(tǒng)治療的不可切除的肝細(xì)胞癌患者。
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乙
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恩扎盧胺
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口服常釋劑型
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限雄激素剝奪治療（ADT）失敗后無癥狀或有輕微癥狀且未接受化療的轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC）成年患者的治療。
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乙
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尼拉帕利
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口服常釋劑型
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限鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌成人患者在含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療。
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乙
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戈舍瑞林
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緩釋植入劑
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乙
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地舒單抗
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注射劑
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限絕經(jīng)后婦女的重度骨質(zhì)疏松；限不可手術(shù)切除或者手術(shù)切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的骨巨。
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乙
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西尼莫德
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口服常釋劑型
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限成人復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化的患者。
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乙
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芬戈莫德
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口服常釋劑型
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限10歲及以上患者復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化（RMS）的患者。
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乙
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巴瑞替尼
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口服常釋劑型
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限診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者，并需風(fēng)濕病?？漆t(yī)師處方。
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|
乙
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司庫奇尤單抗
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注射劑
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限以下情況方可支付:1.診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病?？漆t(yī)師處方。2.對(duì)系統(tǒng)性治療無效、禁忌或不耐受的中重度斑塊狀銀屑病患者，需按說明書用藥。
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乙
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依那西普
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注射劑
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限診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病專科醫(yī)師處方。
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|
乙
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貝利尤單抗
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注射劑
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限與常規(guī)治療聯(lián)合，適用于在常規(guī)治療基礎(chǔ)上仍具有高疾病活動(dòng)（例如：抗ds-DNA抗體陽性及低補(bǔ)體、SELENA-SLEDAI評(píng)分≥8）的活動(dòng)性、自身抗體陽性的系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）成年患者。
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乙
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度普利尤單抗
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注射劑
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限對(duì)傳統(tǒng)治療無效、有禁忌或不耐受的中重度特應(yīng)性皮炎患者，需按說明書用藥。
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乙
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尼達(dá)尼布
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口服常釋劑型
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限特發(fā)性肺纖維化（IPF）或系統(tǒng)性硬化病相關(guān)間質(zhì)性肺疾?。⊿Sc-ILD）患者。
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|
乙
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艾司氯胺酮
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注射劑
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限用于與鎮(zhèn)靜麻醉藥聯(lián)合誘導(dǎo)和實(shí)施全身麻醉。
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乙
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吡侖帕奈
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口服常釋劑型
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|
乙
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魯拉西酮
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口服常釋劑型
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氘丁苯那嗪
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口服常釋劑型
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限與亨廷頓病有關(guān)的舞蹈病或成人遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。
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|
乙
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棕櫚帕利哌酮酯（3M）
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注射劑
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限接受過棕櫚酸帕利哌酮注射液（1個(gè)月劑型）至少4個(gè)月充分治療的精神分裂癥患者。
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乙
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布南色林
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口服常釋劑型
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|
乙
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水合氯醛
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灌腸劑
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限兒童。
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乙
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依達(dá)拉奉氯化鈉
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注射劑
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限肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）的患者。
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乙
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依達(dá)拉奉右莰醇
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注射劑
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限新發(fā)的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)作48小時(shí)內(nèi)開始使用，支付不超過14天。
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乙
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丁苯酞
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口服常釋劑型
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限新發(fā)的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)作72小時(shí)內(nèi)開始使用，支付不超過20天。
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乙
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丁苯酞氯化鈉
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注射劑
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限新發(fā)的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)作48小時(shí)內(nèi)開始使用，支付不超過14天。
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|
乙
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格隆溴銨福莫特羅
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吸入氣霧劑
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限中重度慢性阻塞性肺病。
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乙
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布地格福
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吸入氣霧劑
|
限中重度慢性阻塞性肺病。
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乙
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氟替美維
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吸入粉霧劑
|
限中重度慢性阻塞性肺病。
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乙
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左沙丁胺醇
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霧化吸入溶液
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乙
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丙卡特羅
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粉霧劑
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乙
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布林佐胺噻嗎洛爾
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滴眼劑
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限二線用藥。
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乙
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布林佐胺溴莫尼定
|
滴眼劑
|
限二線用藥。
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乙
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釓布醇
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注射劑
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（二）中成藥
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藥品分類
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藥品名稱
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限定支付范圍
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乙
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牛黃清感膠囊
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乙
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柴芩清寧膠囊
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乙
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疏清顆粒
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乙
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清胃止痛微丸
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乙
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熊膽舒肝利膽膠囊
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乙
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金銀花口服液
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乙
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熱炎寧合劑
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乙
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藍(lán)芩口服液
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▲
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乙
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雞骨草膠囊
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|
|
乙
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利膽止痛膠囊
|
|
|
乙
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五味苦參腸溶膠囊
|
|
|
乙
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小兒荊杏止咳顆粒
|
|
|
乙
|
連花清咳片
|
|
|
乙
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小兒牛黃清心散
|
限高熱神昏的急救、搶救時(shí)使用。
|
|
乙
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緩?fù)粗篂a軟膠囊
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|
|
乙
|
甘海胃康膠囊
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|
|
乙
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百令膠囊
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▲；限器官移植抗排異、腎功能衰竭及肺纖維化。
|
|
乙
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桑枝總生物堿片
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|
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乙
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通脈降糖膠囊
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|
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乙
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參龍寧心膠囊
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限冠心病和成年人恢復(fù)期病毒型心肌炎出現(xiàn)的輕度或中度室性過早搏動(dòng)見上述證候者。
|
|
乙
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心脈隆注射液
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限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性心力衰竭患者。
|
|
乙
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蒺藜皂苷膠囊
|
限中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)（輕中度腦梗死）恢復(fù)期患者。
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|
乙
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丹紅注射液
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限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有明確的缺血性心腦血管疾病急性發(fā)作證據(jù)的重癥搶救患者。
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乙
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蛭蛇通絡(luò)膠囊
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限中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)(輕中度腦梗塞)恢復(fù)期氣虛血瘀證。
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乙
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注射用丹參多酚酸鹽
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限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有明確冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷的患者。
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乙
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丹燈通腦軟膠囊
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乙
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芍麻止痙顆粒
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乙
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川芎清腦顆粒
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乙
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降脂通絡(luò)軟膠囊
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限高脂血癥屬血瘀氣滯證者。
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乙
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五虎口服液
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乙
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康萊特注射液
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限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中晚期肺癌或中晚期肝癌。
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乙
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康艾注射液
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限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明書標(biāo)明惡性腫瘤的中晚期治療。
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乙
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筋骨止痛凝膠
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乙
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安兒寧顆粒
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乙
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紅花如意丸
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乙
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如意珍寶片
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?
附件2
新增談判藥品納入門診特殊慢性病藥品目錄
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（一）開通“雙渠道”購藥的藥品名單
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藥品分類
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藥品名稱
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劑型
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備注
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納入門慢病種
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特殊藥品
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是否審批
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乙
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重組人血小板生成素
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注射劑
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限實(shí)體瘤化療后所致的嚴(yán)重血小板減少癥或特發(fā)性血小板減少性紫癜。
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各種惡性腫瘤
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是
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是
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乙
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蘭瑞肽
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緩釋注射劑（預(yù)充式）
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限肢端肥大癥，按說明書用藥。
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各種惡性腫瘤
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是
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是
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乙
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氟馬替尼
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口服常釋劑型
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限費(fèi)城染色體陽性的慢性髓性白血?。≒h+CML）慢性期成人患者。
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各種惡性腫瘤
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是
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是
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乙
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阿美替尼
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口服常釋劑型
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限既往因表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢驗(yàn)確認(rèn)存在EGFR T790M 突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者。
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各種惡性腫瘤
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是
|
是
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乙
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澤布替尼
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口服常釋劑型
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限：1.既往至少接受過一種治療的成人套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）患者。2.既往至少接受過一種治療的成人慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）/ 小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）患者。
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各種惡性腫瘤
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是
|
是
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乙
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曲美替尼
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口服常釋劑型
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限1.BRAF V600突變陽性不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤：聯(lián)合甲磺酸達(dá)拉非尼適用于治療BRAFV600 突變陽性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突變陽性黑色素瘤的術(shù)后輔助治療：聯(lián)合甲磺酸達(dá)拉非尼適用于BRAF V600突變陽性的III期黑色素瘤患者完全切除后的輔助治療。
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各種惡性腫瘤
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是
|
是
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|
乙
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達(dá)拉非尼
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口服常釋劑型
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限1.BRAF V600突變陽性不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤：聯(lián)合甲磺酸達(dá)拉非尼適用于治療BRAFV600 突變陽性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突變陽性黑色素瘤的術(shù)后輔助治療：聯(lián)合曲美替尼適用于BRAF V600突變陽性的III期黑色素瘤患者完全切除后的輔助治療。
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各種惡性腫瘤
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是
|
是
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乙
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侖伐替尼
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口服常釋劑型
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限既往未接受過全身系統(tǒng)治療的不可切除的肝細(xì)胞癌患者。
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各種惡性腫瘤
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是
|
是
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|
乙
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恩扎盧胺
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口服常釋劑型
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限雄激素剝奪治療（ADT）失敗后無癥狀或有輕微癥狀且未接受化療的轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC）成年患者的治療。
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各種惡性腫瘤
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是
|
是
|
|
乙
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尼拉帕利
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口服常釋劑型
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限鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌成人患者在含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療。
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各種惡性腫瘤
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是
|
是
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乙
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司庫奇尤單抗
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注射劑
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限以下情況方可支付:1.診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病?？漆t(yī)師處方。2.對(duì)系統(tǒng)性治療無效、禁忌或不耐受的中重度斑塊狀銀屑病患者，需按說明書用藥。
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銀屑病、強(qiáng)制性脊柱炎
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否
|
否
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乙
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門冬氨酸鳥氨酸
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顆粒劑
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限肝性腦病。
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肝硬化
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否
|
否
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乙
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德谷門冬雙胰島素
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注射劑
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限其他胰島素或口服藥難以控制的2型糖尿病患者。
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糖尿病
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否
|
否
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乙
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貝那魯肽
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注射劑
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限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次處方時(shí)需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師開具處方。
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糖尿病
|
否
|
否
|
|
乙
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度拉糖肽
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注射劑
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限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次處方時(shí)需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)師開具處方。
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糖尿病
|
否
|
否
|
|
乙
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聚乙二醇洛塞那肽
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注射劑
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限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次處方時(shí)需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師開具處方。
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糖尿病
|
否
|
否
|
|
乙
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艾托格列凈
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口服常釋劑型
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限二線用藥。
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糖尿病
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否
|
否
|
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乙
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乙酰左卡尼汀
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口服常釋劑型
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限臨床確診的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者。
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糖尿病
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否
|
否
|
|
乙
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本維莫德
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乳膏劑
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限輕中度穩(wěn)定性尋常型銀屑病患者的二線治療，需按說明書用藥。
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銀屑病
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否
|
否
|
|
乙
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可洛派韋
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口服常釋劑型
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限經(jīng)HCV基因分型檢測(cè)確診為基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。
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肝炎
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否
|
否
|
|
乙
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巴瑞替尼
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口服常釋劑型
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限診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者，并需風(fēng)濕病?？漆t(yī)師處方。
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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
|
否
|
否
|
|
乙
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依那西普
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注射劑
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限診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病?？漆t(yī)師處方。
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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)制性脊柱炎
|
否
|
否
|
|
乙
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吡侖帕奈
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口服常釋劑型
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癲癇
|
否
|
否
|
|
乙
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格隆溴銨福莫特羅
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吸入氣霧劑
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限中重度慢性阻塞性肺病。
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慢性阻塞性肺病
|
否
|
否
|
|
乙
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布地格福
|
吸入氣霧劑
|
限中重度慢性阻塞性肺病。
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慢性阻塞性肺病
|
否
|
否
|
|
乙
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丙卡特羅
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粉霧劑
|
|
慢性阻塞性肺病
|
否
|
否
|
|
乙
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雞骨草膠囊
|
|
|
慢性肝炎治療鞏固期、肝硬化
|
否
|
否
|
|
乙
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利膽止痛膠囊
|
|
|
慢性肝炎治療鞏固期
|
否
|
否
|
|
乙
|
蒺藜皂苷膠囊
|
|
|
腦血管疾病后遺癥期
|
否
|
否
|
|
乙
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蛭蛇通絡(luò)膠囊
|
|
|
腦血管疾病后遺癥期
|
否
|
否
|
|
乙
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丹燈通腦軟膠囊
|
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|
腦血管疾病后遺癥期
|
否
|
否
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（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診購藥的藥品目錄
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藥品分類
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藥品名稱
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劑型
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限定支付范圍
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納入門慢病種
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特殊藥品
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是否審批
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乙
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紫杉醇
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脂質(zhì)體注射劑
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限1.卵巢癌的一線化療及以后卵巢轉(zhuǎn)移性癌的治療、作為一線化療，也可與順鉑聯(lián)合應(yīng)用；2.用于曾用過含阿霉素標(biāo)準(zhǔn)化療的乳腺癌患者的后續(xù)治療或復(fù)發(fā)患者的治療。3.可與順鉑聯(lián)合用于不能手術(shù)或放療的非小細(xì)胞肺癌患者的一線化療。
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各種惡性腫瘤
|
否
|
否
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|
乙
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伊尼妥單抗
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注射劑
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限HER2陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌：與長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合治療已接受過1個(gè)或多個(gè)化療方案的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。
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各種惡性腫瘤
|
是
|
是
|
|
乙
|
替雷利珠單抗
|
注射劑
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限至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的治療；PD-L1高表達(dá)的含鉑化療失敗包括新輔助或輔助化療12個(gè)月內(nèi)進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的治療。
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各種惡性腫瘤
|
否
|
否
|
|
乙
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特瑞普利單抗
|
注射劑
|
限既往接受全身系統(tǒng)治療失敗的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的治療。
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各種惡性腫瘤
|
是
|
是
|
|
乙
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卡瑞利珠單抗
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注射劑
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限1.至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤患者的治療。2.既往接受過索拉非尼治療和/或含奧沙利鉑系統(tǒng)化療的晚期肝細(xì)胞癌患者的治療。3.聯(lián)合培美曲塞和卡鉑適用于表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶（ALK）陰性的、不可手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的一線治療。4.既往接受過一線化療后疾病進(jìn)展或不可耐受的局部晚期或轉(zhuǎn)移性食管鱗癌患者的治療。
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各種惡性腫瘤
|
是
|
是
|
|
乙
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地舒單抗（120mg/支）
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注射劑
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限絕經(jīng)后婦女的重度骨質(zhì)疏松；限不可手術(shù)切除或者手術(shù)切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的骨巨
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各種惡性腫瘤
|
否
|
否
|
|
乙
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貝利尤單抗
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注射劑
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限與常規(guī)治療聯(lián)合，適用于在常規(guī)治療基礎(chǔ)上仍具有高疾病活動(dòng)（例如：抗ds-DNA抗體陽性及低補(bǔ)體、SELENA-SLEDAI評(píng)分≥8）的活動(dòng)性、自身抗體陽性的系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）成年患者。
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系統(tǒng)性紅斑狼瘡
|
是
|
是
|
|
乙
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魯拉西酮
|
口服常釋劑型
|
|
嚴(yán)重精神障礙
|
否
|
否
|
|
乙
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布南色林
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口服常釋劑型
|
|
嚴(yán)重精神障礙
|
否
|
否
|