2024年5月15日，市醫(yī)療保障局、市財政局聯(lián)合印發(fā)《汕尾市關(guān)于違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細(xì)則》（汕醫(yī)?！?024〕33號，以下簡稱《實施細(xì)則》），現(xiàn)就相關(guān)內(nèi)容解讀如下：
??一、出臺背景
??2019年12月，汕尾市醫(yī)保局會同汕尾市財政局聯(lián)合印發(fā)了《汕尾市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則（試行）》（以下簡稱原《實施細(xì)則》），建立起對舉報欺詐騙保行為進行獎勵的制度。該制度在發(fā)動社會力量參與基金監(jiān)管、維護醫(yī)?；鸢踩确矫姘l(fā)揮了重要作用，促進了政府監(jiān)管和社會監(jiān)督的良性互動，營造了醫(yī)?；鸨O(jiān)管社會共治的良好氛圍。隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作持續(xù)深入推進，醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域的制度機制不斷完善，醫(yī)保行政部門監(jiān)管范圍進一步拓寬。原《實施細(xì)則》存在一定的局限，為切實織密基金監(jiān)管網(wǎng)，有效構(gòu)建社會共治格局，共同守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 ?廣東省財政廳關(guān)于印發(fā)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細(xì)則的通知》等文件，結(jié)合我市投訴舉報獎勵工作實際情況，對原《實施細(xì)則》進行了修訂，加大舉報投訴范圍和舉報獎勵金額，加強對投訴舉報辦理程序等監(jiān)督管理，通過制度機制硬約束，促進舉報行為真正成為維護醫(yī)?；疬\行秩序的“正義之矢”。
??二、主要內(nèi)容
??《實施細(xì)則》共分為六章，三十一條，主要內(nèi)容如下：第一章為總則，包括目的和依據(jù)、概念、適用范圍、基本原則、獎勵資金來源等5條。第二章為獎勵條件和范圍，包括獎勵條件、不予獎勵情形、違法行為范圍等3條。第三章為獎勵標(biāo)準(zhǔn)，包括獎勵規(guī)則、獎勵上限、獎勵等級、獎勵金額等4條。第四章為獎勵程序，包括告知義務(wù)、部門職責(zé)、領(lǐng)取時限、領(lǐng)取要求手續(xù)等7條。第五章為監(jiān)督管理，包括臺賬記錄、嚴(yán)格審核責(zé)任、保密原則、工作人員責(zé)任等4條。第六章為附則，包括使用時限等3條。
??三、主要內(nèi)容說明
??（一）聚焦民生領(lǐng)域重大違法行為
??《實施細(xì)則》聚焦民生領(lǐng)域，針對群眾反映強烈、社會輿論關(guān)注和醫(yī)保基金使用監(jiān)管難度大的重點領(lǐng)域，通過推動社會監(jiān)督、匯聚群眾力量，對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為形成高壓執(zhí)法震懾，使違法使用醫(yī)保主體心存敬畏、行有所止。同時，為了提高行政效率，《實施細(xì)則》將獎勵范圍鎖定為“違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為”予以獎勵?！斑`法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為”限定為定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員或醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員等主體實施的行為，具體適用范圍情形在第十三條中列舉說明。
??（二）明確舉報人概念及條件
??《實施細(xì)則》中的“舉報人”定義清晰，根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室、財政部辦公廳印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號）、《廣東省醫(yī)療保障局、廣東省財政廳關(guān)于違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細(xì)則》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕6號）等規(guī)定，明確有權(quán)利申請舉報獎勵的舉報人為“自然人”，并在第十條、第十一條列舉排除了“舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機構(gòu)工作人員”等不予獎勵的情形，同時第二十七條規(guī)定了舉報人通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎勵等后果及法律責(zé)任。
??（三）明確獎勵金額的計算標(biāo)準(zhǔn)
??以“案值”為基數(shù)計算獎勵金額，是《實施細(xì)則》的重點之一。在原《實施細(xì)則》中，一直以“查實欺詐騙保金額”作為獎勵金額計算基數(shù)。根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室、財政部辦公廳印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號）、《廣東省醫(yī)療保障局、廣東省財政廳關(guān)于違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細(xì)則》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕6號）規(guī)定，明確“案值是指舉報事項涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報事項外，查實的其他違法違規(guī)金額不納入案值計算。”
??（四）明確獎勵分級確定標(biāo)準(zhǔn)，提高獎勵上限
??獎勵標(biāo)準(zhǔn)是舉報獎勵制度的核心組成部分。隨著我國經(jīng)濟社會發(fā)展，《原實施細(xì)則》規(guī)定的舉報獎勵金額明顯偏低，有效激勵作用逐步下降，為此《實施細(xì)則》提高了獎勵標(biāo)準(zhǔn)和獎勵上限，根據(jù)不同情況，明確三個等級獎勵并根據(jù)不同等級獎勵給予案值金額分別為案值的3%、2%和1%，最低獎勵金額分別為400元、300元和200元。同時，第十四條明確規(guī)定舉報獎勵金額上限為不超過20萬元，最少不低于200元。
??（五）嚴(yán)格規(guī)范舉報獎勵程序
??獎勵程序是保證舉報獎勵制度有效實施的必要條件。明確和細(xì)化舉報獎勵程序，確保獎勵發(fā)放過程制度化、規(guī)范化，才能真正發(fā)揮舉報獎勵制度正向激勵作用?！秾嵤┘?xì)則》對舉報獎勵程序進行了專章規(guī)定，明確了舉報獎勵實施部門職責(zé)，舉報人領(lǐng)取時限等。同時，對監(jiān)督管理做了專門規(guī)定。
??四、實施時間
??自印發(fā)之日起施行，有效期三年。