各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，（各）定點醫(yī)療機構(gòu)：
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，習(xí)近平總書記多次就加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管作出重要指示，要求以“零容忍”的態(tài)度堅決查處騙保行為，建立和強化長效監(jiān)管機制，勿使醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹疤粕狻?。為切實維護醫(yī)?；鸢踩?，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，依據(jù)國家、省、市相關(guān)文件精神，現(xiàn)就規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸢踩芾砉ぷ魍ㄖ缦拢?
一、切實加大規(guī)范和管理力度
1.建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)督查制度。市縣級醫(yī)保、衛(wèi)健部門組織聯(lián)合督查每年不少于1次，采取交叉互查、重點督查、隨機抽查等方式，進一步強化對基層定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。
2.嚴格落實價格政策和管理制度。各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行國家及省制定的價格政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格項目和內(nèi)容，加強對收費工作相關(guān)人員的教育和培訓(xùn)，建立健全內(nèi)部控制制度，嚴禁自立項目、分解項目、重復(fù)計費、提高標準等亂收費行為。
3.健全完善院內(nèi)醫(yī)保管理機制。各定點醫(yī)療機構(gòu)要建立健全醫(yī)保管理制度，規(guī)范設(shè)置醫(yī)保管理科室，明確管理專干、審核、復(fù)核、結(jié)算等崗位及職責，嚴禁由一人辦理報銷結(jié)算的全過程。
4.就診患者身份信息核查制度。接診醫(yī)師應(yīng)認真核實患者身份信息，要求患者應(yīng)持本人有效身份證件辦理就診手續(xù)，嚴禁為冒名頂替者辦理報銷登記手續(xù)。
5.嚴格規(guī)范信息化建設(shè)。接診醫(yī)生在“醫(yī)療管理系統(tǒng)”中錄入病種名稱應(yīng)與院端收費管理系統(tǒng)實現(xiàn)無縫聯(lián)接，并即時上傳診療信息數(shù)據(jù)，確?；颊呱矸?、性別等信息與疾病名稱高度一致。
6.嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付方式改革政策。實施日間病床、中醫(yī)適宜技術(shù)門診試點的各定點醫(yī)療機構(gòu)要加強內(nèi)部管理，規(guī)范診療行為，主動控制醫(yī)藥費用不合理增長。
7.規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理。按照《安徽省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)基本標準（試行）》要求，根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)人員、設(shè)備和技術(shù)水平，嚴格核定開放床位數(shù)、診療科目，明確業(yè)務(wù)范圍。嚴禁基層醫(yī)療機構(gòu)超床位收治病人，確保醫(yī)療質(zhì)量。
8.嚴格規(guī)范住院收治管理。各定點醫(yī)院要嚴格把握入、出院標準，不得利用采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段虛假住院。
9.嚴格規(guī)范診療行為。各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南，堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、不得過度檢查、過度治療、小病大治。對違反診療常規(guī)、誘導(dǎo)醫(yī)療和過度醫(yī)療等浪費醫(yī)?；鸬膰乐剡`規(guī)行為，依法依規(guī)納入醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分、醫(yī)保醫(yī)師記分和信用體系管理，并向社會公布。
10.嚴格病歷書寫。醫(yī)務(wù)人員要嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》和病人的主訴要求，及時客觀、真實、準確地書寫病歷，嚴禁篡改、偽造病歷。對于未注明、記錄不全、不真實的病歷不予報銷，由此造成的責任及后果由定點醫(yī)療機構(gòu)負責。
11.加強公辦基層醫(yī)療機構(gòu)藥品采購管理。公辦基層醫(yī)療機構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材和檢驗試劑要全部從網(wǎng)上采購，嚴格執(zhí)行國家和省級藥品、醫(yī)用耗材和檢驗試劑集中采購政策，優(yōu)先采購中選產(chǎn)品，按時完成協(xié)議采購量，零差率銷售。凡一體化管理的村衛(wèi)生室均需不折不扣實施基本藥物制度，所用藥品全部由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從省集中采購平臺上采購，并全部實行零差率銷售。
二、切實加大檢查和處理力度
1.加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的檢查力度。各縣市區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)健部門對轄區(qū)內(nèi)所有基層定點醫(yī)療機構(gòu)近2年醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)逐個進行分析，重點分析同一人一年內(nèi)在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院的情況，五保、優(yōu)撫對象、低保戶等免起付線人員住院占比情況；住院病人病種結(jié)構(gòu)逐個進行分析，重點分析將不可報銷病種通過串換病名、更改病名來報銷等；對鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌專項檢查，重點檢查門診過期藥品、故意多次刷卡、診斷與性別不符（男病女治、女病男治）等問題。
2.加大對重點疾病的檢查力度。各縣市區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)健部門在檢查過程中要重點聚焦特殊人群（低保戶、五保戶等）費用超高、劑量超大、藥品超多的患者醫(yī)保基金支出情況；重點聚焦門診慢特病患者違規(guī)超量購藥、腎透析患者短期內(nèi)多次透析、非腫瘤患者基因檢測結(jié)果出現(xiàn)腫瘤陽性體征等涉嫌欺詐騙保行為。
3.加大處理力度。各縣市區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)健等部門是安全管理醫(yī)?；稹⒁?guī)范診療服務(wù)行為的主要責任人，轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)“假病人”“假病情”“假票據(jù)”騙取醫(yī)保基金、違法違規(guī)診療服務(wù)行為等重大安全問題，要依照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，追究屬地醫(yī)保、衛(wèi)健等負有直接責任的主管人員和其他直接責任人員的責任；對定點醫(yī)療機構(gòu)造假騙取醫(yī)?；鸬?，追回騙取、使用的基金，按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定暫?；蛉∠涠c醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資格，直至依法吊銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；對參與造假的公職人員和負有領(lǐng)導(dǎo)責任的相關(guān)負責人直至主要領(lǐng)導(dǎo)要嚴肅追究其責任；參保個人及定點醫(yī)療機構(gòu)涉嫌犯罪的移送司法機關(guān)處理；對參與造假的醫(yī)務(wù)人員暫?；蛉∠溽t(yī)保醫(yī)師處方資格，直至?xí)和Ｆ涮幏綑?quán)或吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。對偽造、販賣虛假病歷資料等違法犯罪團伙，移交司法機關(guān)處理。
阜陽市醫(yī)療保障局 ??????阜陽市衛(wèi)生健康委員會
2022年3月1日