為進一步深化醫(yī)療保障制度改革，加大職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）門診保障力度，根據全省統(tǒng)一部署，莆田市政府辦公室日前印發(fā)《莆田市完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案》。在我市現有職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種政策基礎上，通過改革職工醫(yī)保個人賬戶，健全和完善職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、規(guī)范職工醫(yī)保門診特殊病種等措施，提高我市職工醫(yī)保門診保障水平和基金使用效益，減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。
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一、改革背景
我市職工醫(yī)保從1997年開始建立，實行統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結合的保障模式，統(tǒng)籌基金主要用于住院（大病）醫(yī)療費用支出，個人賬戶為個人使用，主要用于門診（小?。┽t(yī)療費用支出。隨著社會經濟的發(fā)展，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，有病的不夠用，健康的用不上，整體使用效率不高，難以發(fā)揮共濟保障功能。
建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，目的是強化互助共濟，通過調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇，減輕群眾醫(yī)藥費用負擔。
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二、改革的主要措施
（一）提高普通門診待遇。一是普通門診年度起付標準從1500元降低為700元，最高支付限額提高到醫(yī)保政策范圍內17000元。二是起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例調整為在職人員75%、退休人員80%，在基層醫(yī)療機構就診的支付比例分別再增加10個百分點。三是在醫(yī)保定點基層公立醫(yī)療機構使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統(tǒng)籌不設起付標準，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付（不計入普通門診統(tǒng)籌起付線累計）。四是職工生育產前檢查（含保胎和先兆流產）納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。
（二）提高門診特殊病種待遇。一是我市職工醫(yī)保門診特殊病種種類按照全省統(tǒng)一調整設定為29個。二是年度起付標準為500元，年度最高支付限額與住院合并計算（高血壓、糖尿病病種單列，計入起付線累計，年度最高支付限額均為6000元），統(tǒng)籌基金支付比例參照職工醫(yī)保住院待遇設定，即報銷比例從原來的85%調整為在職職工三級醫(yī)療機構和市外85%、二級醫(yī)療機構90%、一級及以下醫(yī)療機構95%，退休人員增加5%。三是在醫(yī)保定點基層公立醫(yī)療機構使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，門診特殊病種不設起付標準，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付（不計入門診特殊病種起付線累計）。
（三）改進個人賬戶計入辦法。設置兩年政策調整過渡期，2022年3月起，在職職工個人繳納部分全部計入個人賬戶，單位繳納部分劃入個人賬戶的比例減半，2023年底前單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再計入個人賬戶；退休人員2022年3月起按降低1個百分點減少個人賬戶劃入，2023年底前改為按定額劃入，劃入金額按我市實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定。
三、改革的特點
（一）全省統(tǒng)一政策。全省以統(tǒng)一職工基本醫(yī)保待遇為目標，在各統(tǒng)籌區(qū)現有普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種政策基礎上，制定全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策措施，縮小各地待遇差距，實現制度更加公平更可持續(xù)。
（二）機制聯動轉換。圍繞加強門診共濟保障和改進個人賬戶兩項任務，形成聯動機制，個人賬戶劃撥和門診待遇政策聯動實施。
（三）提高保障水平?。完善職工醫(yī)保門診共濟保障機制，個人賬戶減少劃撥部分進入統(tǒng)籌基金，提高職工醫(yī)保門診待遇水平，增強醫(yī)?；鸹ブ矟δ?，有效減輕參保職工醫(yī)療費用負擔。
（四）引導基層就醫(yī)。普通門診統(tǒng)籌在基層醫(yī)療機構支付比例增加10個百分點。在醫(yī)保定點基層公立醫(yī)療機構使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種均不設起付標準，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，引導參保人員基層就醫(yī)。
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