鄂醫(yī)保發(fā)〔2022〕50號(hào)
各市、州、直管市及神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局：
為貫徹落實(shí)2022年政府工作報(bào)告和省委省政府關(guān)于“下基層察民情解民憂暖民心”部署，進(jìn)一步解決人民群眾異地就醫(yī)結(jié)算遇到的“異鄉(xiāng)愁醫(yī)”問(wèn)題，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局?財(cái)政部關(guān)于加快推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局辦公室?財(cái)政部辦公廳關(guān)于開展門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2021〕4號(hào)）精神，決定開展門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱“門慢特費(fèi)用”）異地就醫(yī)直接結(jié)算工作?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、工作目標(biāo)
2022年底前，各市州實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療（以下簡(jiǎn)稱“五個(gè)病種”）門慢特費(fèi)用跨省直接結(jié)算；各市州實(shí)現(xiàn)本統(tǒng)籌區(qū)全部門診慢特病病種費(fèi)用省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。
二、實(shí)施范圍
（一）實(shí)施人群范圍。
已在參保地完成門診慢特病待遇資格認(rèn)定，并按參保地規(guī)定辦理了異地就醫(yī)備案的參保人納入實(shí)施人群范圍。
（二）門診慢特病病種名稱和代碼。
門診慢特病費(fèi)用省內(nèi)異地直接結(jié)算時(shí)，按照國(guó)家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)中門診慢特病病種代碼及病種名稱進(jìn)行傳輸。門診慢特病費(fèi)用跨省異地直接結(jié)算時(shí)，五個(gè)病種代碼按照國(guó)家指定代碼進(jìn)行一對(duì)一映射傳輸（見附件1）。
（三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍。
各市州要將本統(tǒng)籌區(qū)確定的門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)院和門診慢特病定點(diǎn)零售藥店全部納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)改造測(cè)試驗(yàn)收后，市州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息和開通的門診慢特病病種信息，報(bào)省醫(yī)保服務(wù)中心備案，作為門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在省醫(yī)療保障局網(wǎng)站公布。
門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全省各統(tǒng)籌區(qū)互認(rèn)。參保人自主選擇各就醫(yī)地確定的門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥直接結(jié)算。參保地可根據(jù)管理需要確定參保人異地門診慢特病費(fèi)用直接結(jié)算的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量。
三、實(shí)施內(nèi)容
（一）規(guī)范直接結(jié)算政策。
門診慢特病費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，按項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地的醫(yī)療保障基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)規(guī)定。
參保人員因門診慢特病異地就醫(yī)時(shí)，就醫(yī)地有相應(yīng)門診慢特病病種及限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；就醫(yī)地有相應(yīng)門診慢特病病種但無(wú)限定支付范圍的，或沒有相應(yīng)門診慢特病病種的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。參保人員同時(shí)享受多個(gè)門診慢特病待遇的，由參保地根據(jù)本地規(guī)定確定結(jié)算待遇規(guī)則。
具備門診慢特病資格的參保人在異地門診慢特病定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，可以使用統(tǒng)籌基金直接結(jié)算，同時(shí)應(yīng)提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)保留處方存檔備查。
具備門診慢特病待遇資格的參保人，因故未實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，由個(gè)人先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，持定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單和票據(jù)等資料，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，按參保地規(guī)定和待遇政策執(zhí)行。
（二）統(tǒng)一就醫(yī)結(jié)算規(guī)則。
門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在為具備門診慢特病待遇資格的異地參保人提供直接結(jié)算服務(wù)時(shí)，應(yīng)專病專治，合理用藥，將門診慢特病費(fèi)用分病種單獨(dú)結(jié)算。就醫(yī)地按照本地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割后（確定甲類金額、乙類金額、乙類先行自付金額、乙類超限價(jià)金額、自費(fèi)金額等），同獲取到的參保人門診慢特病病種代碼傳輸給參保地。參保地按規(guī)定計(jì)算參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
同時(shí)發(fā)生的與門診慢特病治療無(wú)關(guān)的其他醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按普通門診費(fèi)用（或普通藥店購(gòu)藥費(fèi)用）分開結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算成功后應(yīng)在票據(jù)、清單等憑證上顯示本次結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用類別（普通門診或門診慢特病、普通藥店購(gòu)藥）（見附件2）。
門診慢特病直接結(jié)算費(fèi)用因故需要退費(fèi)重結(jié)時(shí)，應(yīng)按時(shí)間倒序依次退費(fèi)，積極探索隔筆退費(fèi)。
（三）做好異地就醫(yī)備案服務(wù)。
具備門診慢特病待遇資格的參保人，辦理異地就醫(yī)備案后，同步開通門診慢特病費(fèi)用異地直接結(jié)算服務(wù)。參保人可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)務(wù)院客戶端小程序、鄂匯辦APP、湖北省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或參保地經(jīng)辦窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案。辦理異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案的參保人門診慢特病費(fèi)用結(jié)算后備案繼續(xù)有效。已辦理異地就醫(yī)備案的參保人回參保地就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)不受備案限制，醫(yī)保待遇同參保地就醫(yī)購(gòu)藥保持一致。
（四）完善信息系統(tǒng)建設(shè)。
各市州醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要按照《跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)接口規(guī)范》《湖北省醫(yī)療保障信息平臺(tái)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接口規(guī)范》的要求，盡快完成信息系統(tǒng)升級(jí)改造，做好本地門診慢特病病種代碼比對(duì)和兼容工作，實(shí)現(xiàn)門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算。
省級(jí)醫(yī)保信息部門要規(guī)范信息系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)提示信息，準(zhǔn)確描述錯(cuò)誤原因，做到簡(jiǎn)明扼要、通俗易懂；停機(jī)維護(hù)期間，需在系統(tǒng)接口中返回停機(jī)信息。
在咨詢、掛號(hào)、就診、結(jié)算等就醫(yī)環(huán)節(jié)，參保人應(yīng)主動(dòng)表明就醫(yī)身份和享受門診慢特病待遇的病種種類，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要支持醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡、身份證等實(shí)時(shí)查詢參保人門診慢特病資格信息，并在信息系統(tǒng)中進(jìn)行登記。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將未直接結(jié)算的患者醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)和疾病診斷信息，于3個(gè)工作日內(nèi)上傳省醫(yī)療保障信息平臺(tái)。參保人省內(nèi)異地就醫(yī)按自費(fèi)結(jié)算的，回參保地報(bào)銷時(shí),參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳省醫(yī)療保障信息平臺(tái)的醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)及醫(yī)保類別計(jì)算待遇。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按時(shí)上傳數(shù)據(jù)的，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)補(bǔ)傳數(shù)據(jù)。其中，醫(yī)療費(fèi)用中存在未貫標(biāo)的數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)將已貫標(biāo)的數(shù)據(jù)上傳。
（四）實(shí)行就醫(yī)地管理。
就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、績(jī)效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費(fèi)用審核等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理，并在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確。引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐騙保行為，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。
（五）做好資金清算。
門慢特費(fèi)用中應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠郑凑债惖鼐歪t(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算規(guī)程統(tǒng)一清算（見附件3）。
四、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算是《政府工作報(bào)告》和省委省政府提出的重要任務(wù)之一，各市州要提高政治站位，扎實(shí)有力抓好落實(shí)，將門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算作為“下基層察民情解民憂暖民心”的重點(diǎn)舉措，確保工作取得實(shí)效。
（二）積極穩(wěn)妥推進(jìn)。各市州要規(guī)范統(tǒng)一參保人異地就醫(yī)門診慢特病申辦途徑、就醫(yī)規(guī)定等政策措施，因地制宜制定實(shí)施方案，明確工作目標(biāo)、工作措施和配套政策。
2022年底前，各市州開通門慢特費(fèi)用跨省和省內(nèi)異地直接結(jié)算。省醫(yī)療保障局將定期通報(bào)進(jìn)展情況，對(duì)進(jìn)展緩慢的市州予以督辦，并納入年度目標(biāo)責(zé)任制考核。
（三）做好宣傳引導(dǎo)。各市州要加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，正面引導(dǎo)社會(huì)輿論。利用網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊、電視、廣播等媒體，做好政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。
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湖北省醫(yī)療保障局
2022年8月11日
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