臨政辦發(fā)〔2022〕6號(hào)
各縣區(qū)人民政府（管委會(huì)），市政府各部門（單位）：
???? 現(xiàn)將《臨沂市建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
臨沂市人民政府辦公室
2022年8月28日
臨沂市建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)
保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則
第一章總則
第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂媒Y(jié)構(gòu)，提升醫(yī)保基金使用效益，更好地解決參保職工門診保障問題，切實(shí)減輕參保職工日常門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)<山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案>的通知》（魯政辦發(fā)〔2021〕22號(hào)）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于參加我市職工醫(yī)保且正常享受醫(yī)保待遇的人員(含退休人員)。
第三條 堅(jiān)持保障基本、互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)，切實(shí)維護(hù)參保職工權(quán)益；堅(jiān)持平穩(wěn)過(guò)渡，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保職工待遇平穩(wěn)過(guò)渡；堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步改革個(gè)人賬戶，優(yōu)化基金內(nèi)部結(jié)構(gòu)，2022年全面建立更加完善的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度；堅(jiān)持因地制宜，從實(shí)際出發(fā)，積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑，科學(xué)設(shè)定職工普通門診待遇支付政策，穩(wěn)步提升門診醫(yī)療保障水平，促進(jìn)醫(yī)療保障制度更加公平更可持續(xù)。
第二章 職工普通門診統(tǒng)籌待遇保障
第四條建立完善職工普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制。參保職工發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按規(guī)定享受普通門診待遇保障。不斷細(xì)化完善政策，規(guī)范門診保障管理措施，公平普惠保障人民群眾基本門診醫(yī)療需求。落實(shí)全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障待遇清單制度，確保市域范圍內(nèi)普通門診統(tǒng)籌保障內(nèi)容和待遇支付相統(tǒng)一。
第五條統(tǒng)一職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇保障標(biāo)準(zhǔn)?？茖W(xué)設(shè)定全市統(tǒng)一的職工門診統(tǒng)籌基金年度起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，適當(dāng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，促進(jìn)分級(jí)診療。一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)年度起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、400元、800元，參保人員在不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)分別累計(jì)計(jì)算。在職職工在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)支付比例，分別為70%、60%、50%，退休人員高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)，分別為75%、65%、55%。在一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門診醫(yī)療費(fèi)用的年度最高支付限額為1500元。2022年最高支付限額為750元（自職工普通門診統(tǒng)籌制度實(shí)施起計(jì)算）。根據(jù)職工門診統(tǒng)籌制度實(shí)施情況、個(gè)人賬戶改革情況和基金承受能力，適時(shí)提高最高支付限額，進(jìn)一步提高保障水平。
第六條參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
第七條職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金不予支付的范圍：（一）應(yīng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的；（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；（六）國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保障基金不予支付的其他費(fèi)用。遇對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。
第三章 改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶
第八條改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。個(gè)人賬戶計(jì)入辦法調(diào)整與健全門診保障機(jī)制同步實(shí)施。繼續(xù)保留個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶歷史結(jié)余仍歸參保人員所有。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)仍全部劃入本人個(gè)人賬戶，標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。
從2022年12月起，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入在職職工個(gè)人賬戶的部分調(diào)減到現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的50%，其余部分計(jì)入統(tǒng)籌基金，退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入政策保持不變。
從2024年1月起，在職職工單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再劃入個(gè)人賬戶，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，即，在職職工月劃入額=本人月繳費(fèi)基數(shù)×2%；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70周歲以下退休人員劃入固定額度統(tǒng)一調(diào)整為2023年度統(tǒng)籌地區(qū)職工基本養(yǎng)老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為2023年度統(tǒng)籌地區(qū)職工基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。退休人員劃入個(gè)人賬戶金額按統(tǒng)籌地區(qū)機(jī)關(guān)事業(yè)單位基本養(yǎng)老金和企業(yè)基本養(yǎng)老金的算術(shù)平均數(shù)作為計(jì)算基數(shù)。在職轉(zhuǎn)退休的參保職工，從享受退休人員醫(yī)保待遇次月起按退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人賬戶。靈活就業(yè)人員按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，其個(gè)人賬戶政策按本規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第九條規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用，也可以用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
職工個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用。參保職工調(diào)離我市時(shí)，其個(gè)人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人。
第四章相關(guān)制度銜接
第十條規(guī)范完善職工門診慢特病病種和醫(yī)保政策。2022年年底前，執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄，統(tǒng)一基本病種名稱和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并動(dòng)態(tài)調(diào)整，不斷擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍。根據(jù)基金承受能力和普通門診保障水平，通過(guò)門診保障機(jī)制轉(zhuǎn)換，探索對(duì)部分慢特病病種實(shí)現(xiàn)由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。對(duì)日間手術(shù)和日間病房等參照住院醫(yī)保待遇結(jié)算。
第十一條拓展門診用藥保障渠道。支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行與三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的普通門診統(tǒng)籌支付政策，年度起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額合并計(jì)算。鼓勵(lì)將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療保障支付范圍，以醫(yī)保電子憑證為介質(zhì)打通慢性病復(fù)診醫(yī)保線上支付渠道，實(shí)現(xiàn)線上掛號(hào)、在線復(fù)診、在線續(xù)方、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保支付、藥品配送上門等服務(wù)功能。
第十二條參保職工因急診留觀治療轉(zhuǎn)住院的，住院前發(fā)生的政策范圍內(nèi)的急診留觀醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算（按當(dāng)次住院報(bào)銷），急診留觀未轉(zhuǎn)住院的門診費(fèi)用由門診統(tǒng)籌基金支付，在門急診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按照一次住院報(bào)銷。職工普通門診統(tǒng)籌與門診慢特病待遇按照各自待遇保障范圍，分別計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金最高支付限額。普通門診統(tǒng)籌應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用已由職工個(gè)人賬戶支付的，統(tǒng)籌基金不再予以支付。
第十三條參保職工住院期間以及享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)療專護(hù)待遇期間，不再享受普通門診統(tǒng)籌待遇；享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理待遇期間，可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇。職工普通門診統(tǒng)籌超過(guò)最高支付限額的部分，不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)的保障范圍。
第十四條完善門診共濟(jì)保障付費(fèi)機(jī)制。普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市醫(yī)療保障部門按照有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一確定并向社會(huì)公布。將門診醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容，建立門診費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析制度，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化參保人員醫(yī)療行為監(jiān)管，控制不合理費(fèi)用支出。推進(jìn)門診支付方式改革，對(duì)普通門診服務(wù)，實(shí)行按人頭付費(fèi)等付費(fèi)方式；對(duì)門診慢特病，可實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)方式；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。對(duì)實(shí)行單獨(dú)支付的國(guó)家醫(yī)保談判藥品，不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用總額范圍。做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與普通門診、門診慢特病管理措施的銜接，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全完善。調(diào)整完善普通門診省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)統(tǒng)籌支付政策，改革簡(jiǎn)化異地就醫(yī)人員分類和備案。加快醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)并實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通，市域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)普通門診和門診慢特病費(fèi)用的省內(nèi)直接結(jié)算與跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第十五條普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，按照市級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)的原則。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算和全市清算。縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算和清算。具體結(jié)算流程和結(jié)算辦法由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。
第五章 監(jiān)督管理
第十六條加強(qiáng)監(jiān)督管理，建立健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的基金管理制度和稽核檢查機(jī)制，落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生的各項(xiàng)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，落實(shí)就醫(yī)實(shí)名制，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，做到因病施治、合理診療，積極宣傳醫(yī)保政策規(guī)定。加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的管理審核，防止個(gè)人賬戶資金違規(guī)使用，嚴(yán)肅查處門診過(guò)度診療、不合理用藥和利用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶、普通門診報(bào)銷額度套取騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為和問題，確?；鸢踩咝?、合理使用。完善門診就醫(yī)服務(wù)監(jiān)控分析機(jī)制，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。
第十七條建立健全個(gè)人賬戶使用管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行基金收支預(yù)算管理，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。完善個(gè)人賬戶省內(nèi)和跨省結(jié)算智能監(jiān)控平臺(tái)、“一卡通行”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制、常態(tài)化巡檢機(jī)制、應(yīng)急處置機(jī)制。建立健全基金稽核制度和基金經(jīng)辦內(nèi)控制度，完善待遇支付和基金結(jié)算初審、復(fù)審、稽核三級(jí)審核機(jī)制，健全醫(yī)療保障、財(cái)政、稅務(wù)三方定期對(duì)賬機(jī)制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)，確保基金穩(wěn)定運(yùn)行。
第十八條建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，推進(jìn)基金監(jiān)管智能化、常態(tài)化、制度化、精細(xì)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。
第十九條各縣區(qū)人民政府（管委會(huì)）切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立責(zé)任落實(shí)機(jī)制，健全督導(dǎo)檢查機(jī)制，確保改革目標(biāo)如期完成。各級(jí)各有關(guān)部門應(yīng)密切配合，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保職工待遇平穩(wěn)過(guò)渡，確保改革有序推進(jìn)。醫(yī)保部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制相關(guān)政策制定和組織實(shí)施工作；財(cái)政部門配合做好醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理工作；衛(wèi)生健康部門加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為；藥監(jiān)部門加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為。
第六章 附 則
第二十條本實(shí)施細(xì)則自2022年8月30日起施行，有效期至2027年8月29日。此前規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。