德醫(yī)保發(fā)〔2022〕50號
通?????? 知
各縣市區(qū)醫(yī)療保障局（天衢新區(qū)社會事務管理部）、局屬各單位、有關試點醫(yī)療機構：
??? 為全面貫徹落實中共中央、國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）精神，進一步推動安寧療護服務工作，不斷完善我市多元復合式醫(yī)保支付體系，經研究，決定試點在部分醫(yī)療機構對惡性腫瘤晚期職工參保人開展安寧療護醫(yī)保結算工作，對符合條件的安寧療護費用實行按床日定額結算，有關事項通知如下：
一、試點開展安寧療護醫(yī)保結算的定點醫(yī)療機構條件
我市開展安寧療護醫(yī)保結算試點單位（安寧療護病區(qū)或病房）（以下簡稱試點單位），須符合國家衛(wèi)生計生委《關于印發(fā)安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范（試行）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕7號）要求，并根據醫(yī)療機構審批權限有經審批設立的相關科室。試點初期，在市直、德城區(qū)、陵城區(qū)、天衢新區(qū)部分醫(yī)療機構先行探索（試點名單見附件1）。安寧療護醫(yī)保結算試點單位需與同級醫(yī)保經辦機構簽訂服務協(xié)議。
二、安寧療護按床日結算準入標準
（一）經二級及以上定點醫(yī)院診斷為惡性腫瘤晚期/終末期，無治愈希望、病情不斷惡化；且KPS（功能狀態(tài)評分標準）評分50分以下，預計生存期不超過90天的我市職工基本醫(yī)療保險參保患者。
（二）參?；颊呒凹覍偻饨邮馨矊幆熥o，經定點機構安寧療護病區(qū)主治醫(yī)師、家屬及患者確定不再接受手術等創(chuàng)傷性治療及放療、化療、靶向藥物等治愈性治療，按照《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)安寧療護實踐指南（試行）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕5號）規(guī)范治療，并按照衛(wèi)健部門有關要求簽署知情同意書。
三、安寧療護按床日結算標準
（一）安寧療護試點單位接收安寧療護職工醫(yī)保參?；颊唔毴胱“矊幆熥o病區(qū)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金實行按平均床日費用結算，統(tǒng)籌基金平均床日費用及醫(yī)保支付標準見附件2。安寧療護病例不納入DIP付費范圍（醫(yī)保結算清單中“醫(yī)保支付方式”應選擇“按床日”）。
（二）安寧療護統(tǒng)籌基金按平均床日費用結算，統(tǒng)籌基金支付時間原則上不超過90天。超過90天的參保患者，由試點單位組織專家審定確須繼續(xù)安寧療護的，統(tǒng)籌基金床日費用結算標準按照原標準的60%執(zhí)行，延長安寧療護按床日結算時間不超過30天。中途退出安寧療護的參?；颊撸俅芜x擇安寧療護的，統(tǒng)籌基金結算時間累計計算。
（三）安寧療護患者住院期間平均床日實際醫(yī)療費用低于按床日結算平均床日費用標準90%的，醫(yī)?；鹬Ц稑藴屎蛡€人負擔費用按平均每日實際醫(yī)療費用的85%、15%的比例進行結算，住院時間計入安寧療護統(tǒng)籌基金結算時間。安寧療護患者住院實際醫(yī)療費用中，床位費占比不得超過20%。
（四）參?；颊咧型就顺霭矊幆熥o的，退出前發(fā)生的費用按照安寧療護按平均床日費用結算，退出后轉為普通住院的，按照一次新的住院進行結算。
四、管理要求
（一）各試點單位要嚴格執(zhí)行安寧療護病區(qū)收治標準和醫(yī)保管理相關規(guī)定，做好安寧療護參?；颊咧橥鈺PS評分表、病案等資料管理，向患者家屬提供每日費用清單查詢渠道，方便家屬查詢費用明細，并將經患者家屬簽字確認的住院費用明細單存檔備查，切實規(guī)范安寧療護參保患者治療。為及時掌握試點情況，各試點單位于每季度首月10日前，將上季度工作統(tǒng)計表報市醫(yī)保局（見附件3）。
（二）醫(yī)保經辦機構要規(guī)范安寧療護醫(yī)保支付流程，指導試點單位準確上傳費用明細和實施的診療項目等病案材料，加強對試點單位落實醫(yī)保協(xié)議情況的督查檢查，確保各項工作落到實處。
（三）醫(yī)療保障稽核和執(zhí)法部門要加強對安寧療護試點單位收治患者準入條件和診療行為的監(jiān)督檢查，保障合理收治、合理診療，杜絕違規(guī)行為的發(fā)生，確?；鸢踩侠硎褂谩?
本通知自2022年11月1日起施行，有效期至2023年10月31日。執(zhí)行中遇到的新情況、新問題，請及時向市醫(yī)保局反映。
德州市醫(yī)療保障局
2022年9月13日
附件1
德州市安寧療護醫(yī)保結算試點單位名單：
山東大學齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院、德州市立醫(yī)院、德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院、德城區(qū)黃河涯鎮(zhèn)衛(wèi)生院、德州經濟技術開發(fā)區(qū)趙虎鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
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