各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各有關(guān)直屬單位：
??? 《牡丹江市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府第17屆9次常務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
??牡丹江市人民政府辦公室
??2022年8月15日
??牡丹江市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法
??第一章總則
??第一條為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（黑政辦規(guī)〔2021〕44號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。
??第二條本辦法適用于參加我市職工醫(yī)保的職工和靈活就業(yè)人員。
??第二章總體要求
??第三條以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，將門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
??第四條堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益；堅(jiān)持平穩(wěn)過(guò)渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇銜接順暢；堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換；堅(jiān)持預(yù)算管理，提高基金使用效益。
??第三章門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制
??第五條增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能。健全職工醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診慢性病、特殊疾?。ㄖ委煟┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，建立普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制。
??第六條調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入本人個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶劃撥比例相應(yīng)調(diào)整。結(jié)構(gòu)調(diào)整后增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能。
??第七條加強(qiáng)職工醫(yī)保普通門(mén)診管理。普通門(mén)診費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，在總額預(yù)算管理下，結(jié)合項(xiàng)目付費(fèi)、人頭付費(fèi)、病種付費(fèi)等方式進(jìn)行結(jié)算。
??第八條落實(shí)普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌待遇。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)費(fèi)用，普通門(mén)診統(tǒng)籌年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為600元；起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，一級(jí)及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為70%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%，退休人員按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為2000元。
??第九條異地就醫(yī)普通門(mén)診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)療保障局和相關(guān)部門(mén)根據(jù)國(guó)家和省規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，另行制定。
??第四章個(gè)人賬戶
??第十條改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工（包括按9%參保的靈活就業(yè)人員）個(gè)人賬戶按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和靈活就業(yè)人員繳納的7%全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，首次劃入額度為每人57元，待2022年平均基本養(yǎng)老金發(fā)布后再補(bǔ)劃差額。在職轉(zhuǎn)退休人員，從次月起為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)。
??第十一條按照5.5%參保的用人單位和5%參保的靈活就業(yè)人員(包括一次性繳費(fèi)定額計(jì)入個(gè)人賬戶的參保人員），本著自愿原則，可以按以下方式辦理。
??（一）用人單位或靈活就業(yè)人員按照規(guī)定調(diào)整繳費(fèi)比例至9.5%和9%后，設(shè)立個(gè)人賬戶，并享受普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌待遇。
??（二）退休人員取消每月定額計(jì)入的個(gè)人賬戶后，享受普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌待遇。
??第十二條嚴(yán)格個(gè)人賬戶使用管理。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，也可用于參保本人繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
??第十三條個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，個(gè)人賬戶隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，也可將個(gè)人賬戶余額一次性返還給本人；職工死亡時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可一次性撥付。
??第五章管理與監(jiān)督
??第十四條市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立統(tǒng)一規(guī)范的職工醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、內(nèi)部考核辦法和費(fèi)用結(jié)算辦法，強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。
??第十五條普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌按自然年度結(jié)算，限額在當(dāng)年使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)下一年度，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。
??第十六條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，將普通門(mén)診納入醫(yī)保協(xié)議管理，建立健全考核機(jī)制；將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費(fèi)比例、違規(guī)開(kāi)具大處方等納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用。
??第十七條參保職工在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)出具本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等參保繳費(fèi)憑證。接診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核對(duì)其身份，確保人證相符。
??第十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生的各項(xiàng)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法、醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理?xiàng)l例。在參保人就醫(yī)過(guò)程中要堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，規(guī)范門(mén)診醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)參保職工合理就醫(yī)，嚴(yán)禁開(kāi)具“大處方”、做“套餐式”檢查，嚴(yán)肅查處過(guò)度醫(yī)療、欺詐騙保等違法違規(guī)行為；做到看病有登記、用藥有處方、收費(fèi)有單據(jù)、轉(zhuǎn)診有記錄，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診共濟(jì)納入信用體系。
??第十九條完善門(mén)診慢性病政策，不斷健全門(mén)診保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。原門(mén)診慢性病及門(mén)診特殊疾病（治療）支付政策保持不變；治療其他疾病的費(fèi)用按普通門(mén)診統(tǒng)籌政策支付。
??第二十條推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，規(guī)范長(zhǎng)期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。不斷完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
??第六章附則
??第二十一條根據(jù)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支情況和可支撐能力，市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)健委等相關(guān)部門(mén)可對(duì)普通門(mén)診待遇支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
??第二十二條本辦法如與國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定不一致的，按國(guó)家和省規(guī)定執(zhí)行。
??第二十三條本辦法自2023年1月1日起執(zhí)行。