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??? 《呼倫貝爾市落實(shí)自治區(qū)“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃實(shí)施方案》已經(jīng)市人民政府2022年第18次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹落實(shí)。

2022年8月15日

（此件公開發(fā)布）

呼倫貝爾市落實(shí)自治區(qū)“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃實(shí)施方案

??? 為深入貫徹落實(shí)《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)自治區(qū)“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的通知》（內(nèi)政辦發(fā)〔2021〕56號(hào)）精神，全面推進(jìn)我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，結(jié)合《內(nèi)蒙古自治區(qū)黨委 自治區(qū)人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》相關(guān)要求，確保完成“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障各項(xiàng)重點(diǎn)改革和工作目標(biāo)，制定本方案。??

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，全面落實(shí)習(xí)近平總書記對(duì)內(nèi)蒙古重要講話重要指示批示精神，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，牢牢把握高質(zhì)量發(fā)展主題，以推動(dòng)醫(yī)療保障制度更加成熟定型為目標(biāo)，以體制機(jī)制創(chuàng)新為動(dòng)力，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，建設(shè)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，努力為人民群眾提供全方位、全周期、更高價(jià)值、更可靠的醫(yī)療保障服務(wù)，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

二、基本原則

——堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)展和完善中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，增強(qiáng)制度的剛性約束，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，堅(jiān)決貫徹落實(shí)新發(fā)展理念，服務(wù)融入新發(fā)展格局，為醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。

——堅(jiān)持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的首要位置，為廣大人民群眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果惠及全體人民，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會(huì)公平，助力共同富裕。

——堅(jiān)持保障基本、持續(xù)運(yùn)行。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，把提高醫(yī)療保障水平建立在經(jīng)濟(jì)和財(cái)力可持續(xù)增長(zhǎng)的基礎(chǔ)之上，防止保障不足和過度保障，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金共濟(jì)能力，防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。

——堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。強(qiáng)化系統(tǒng)觀念和政策集成，提高統(tǒng)籌謀劃和協(xié)調(diào)推進(jìn)能力，用改革的辦法和創(chuàng)新的思維解決發(fā)展中的問題，增強(qiáng)發(fā)展的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，支持分級(jí)診療體系建設(shè)，提高醫(yī)?；鹗褂眯埽苿?dòng)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。

——堅(jiān)持精細(xì)管理、優(yōu)化服務(wù)。強(qiáng)化醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付，健全監(jiān)管體制機(jī)制，統(tǒng)籌提升傳統(tǒng)服務(wù)方式和線上服務(wù)方式，促進(jìn)醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展，提升群眾獲得感。

——堅(jiān)持共享共治、多方參與。堅(jiān)持政府、市場(chǎng)、社會(huì)協(xié)同發(fā)力，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買作用，強(qiáng)化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥多主體協(xié)商共治，協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，提高治理水平。

三、工作目標(biāo)

（一）總體目標(biāo)是建設(shè)“一個(gè)體系”

建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。

（二）具體目標(biāo)是建立“五個(gè)醫(yī)保”

一是建立公平醫(yī)保?；踞t(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，各方籌資責(zé)任更加均衡，待遇保障機(jī)制更加公平適度，醫(yī)療救助托底保障功能持續(xù)增強(qiáng)，公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)療保障再分配功能進(jìn)一步發(fā)揮。

二是建立法治醫(yī)保。貫徹法治理念，個(gè)人依法參保繳費(fèi)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加規(guī)范，基金監(jiān)管體系更加完善，長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制建立健全，醫(yī)保法治觀念日益強(qiáng)化，法治理念在醫(yī)療保障治理體系中的作用不斷彰顯。

三是建立安全醫(yī)保。統(tǒng)籌發(fā)展和安全取得積極成效，醫(yī)療保障基金結(jié)余合理、風(fēng)險(xiǎn)可控，運(yùn)行安全穩(wěn)健，防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制基本建立，有效銜接鄉(xiāng)村振興，群眾安全感得到提升。

四是建立智慧醫(yī)保。醫(yī)療保障信息平臺(tái)安全運(yùn)行，數(shù)據(jù)安全管理持續(xù)強(qiáng)化。醫(yī)療保障管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、智能化水平顯著提升，醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，智能監(jiān)控全面應(yīng)用，傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化服務(wù)方式共同發(fā)展，就醫(yī)結(jié)算更加便捷，醫(yī)保服務(wù)便利性顯著提升。

五是建立協(xié)同醫(yī)保。多層次醫(yī)療保障作用協(xié)同發(fā)揮，各類保障有機(jī)銜接?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”改革向縱深發(fā)展，醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買作用有效發(fā)揮，以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)藥價(jià)格和采購(gòu)機(jī)制更加完善，多主體協(xié)商的共建共治共享機(jī)制更加健全。

（三）主要指標(biāo)

展望2035年，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟，經(jīng)辦管理服務(wù)體系全面建成，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療協(xié)同治理格局總體形成，治理體系和治理能力現(xiàn)代化基本實(shí)現(xiàn)，全人群全方位全生命周期醫(yī)療保障能力顯著提升，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)。

四、重點(diǎn)任務(wù)

（一）健全多層次醫(yī)療保障制度體系

1.提升全民參保質(zhì)量。堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，精準(zhǔn)擴(kuò)大參保覆蓋面，不斷提升參保質(zhì)量。一是依法依規(guī)分類參保。鞏固全民參保計(jì)劃成果，堅(jiān)持依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按類別選擇參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。二是實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面。在自治區(qū)統(tǒng)籌下，建立健全與教育、公安、民政、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對(duì)，做到不漏不重。做好特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口等困難人群及新生兒、學(xué)生、重度殘疾人等特殊群體參保工作，落實(shí)困難群眾分類資助參保政策。三是深化征繳體制改革。全面實(shí)施單位自主申報(bào)繳費(fèi)，優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)療保障、稅務(wù)部門和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作，豐富參保繳費(fèi)便民渠道。完善新就業(yè)形態(tài)人員等靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式，將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。

2.完善待遇保障機(jī)制。推進(jìn)法定醫(yī)療保障制度更加成熟定型，統(tǒng)籌規(guī)劃各類醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。一是促進(jìn)基本醫(yī)保公平統(tǒng)一。堅(jiān)持和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系，職工和居民分類保障，基金分別建賬、分賬核算。嚴(yán)格落實(shí)全國(guó)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，依規(guī)確定基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度，糾正過度保障和保障不足問題。二是合理確定待遇保障水平。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力，按照國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)要求，統(tǒng)籌門診和住院待遇政策銜接。改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制。在深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障國(guó)家示范城市基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索更加安全、便捷、有效的保障機(jī)制，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平。積極貫徹應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略要求，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，落實(shí)生育保險(xiǎn)生育津貼。三是強(qiáng)化兒童友好醫(yī)療保障建設(shè)。對(duì)18周歲以下未成年人設(shè)置傾斜性政策，提高住院支付比例，逐步將兒童罕見病納入門診特殊慢性病支付范圍。四是規(guī)范發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的銜接。五是強(qiáng)化醫(yī)療救助兜底保障。完善籌資保障機(jī)制，鞏固醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌，確保市、旗（市、區(qū)）兩級(jí)籌資配套及時(shí)到位。建立協(xié)同認(rèn)定機(jī)制，細(xì)化完善救助對(duì)象精準(zhǔn)識(shí)別措施，明確部門分工責(zé)任，科學(xué)確定救助范圍。建立動(dòng)態(tài)核查機(jī)制。確保救助及時(shí)有效，不重不漏。六是有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，嚴(yán)格落實(shí)“四不摘”舉措，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保扶貧政策，堅(jiān)決治理醫(yī)保扶貧領(lǐng)域過度保障。健全防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。健全防止返貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制，與民政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門協(xié)同配合，做好因病剛性支出較大導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難人員的監(jiān)測(cè)預(yù)警和信息共享工作。屬于特困、低保等納入兜底保障的脫貧人口，年度醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)等支付后個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過當(dāng)?shù)剞r(nóng)村牧區(qū)常住居民上年人均可支配收入50％的，納入因病返貧監(jiān)測(cè)。屬于低收入人口、脫貧不穩(wěn)定人員、邊緣易致貧人員或因病剛性支出較大導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的脫貧人員，年度醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過當(dāng)?shù)剞r(nóng)村牧區(qū)常住居民上年人均可支配收入的，開展因病致貧監(jiān)測(cè)。對(duì)于納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村牧區(qū)低收入人口明確分類監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，分類實(shí)施依申請(qǐng)救助機(jī)制。對(duì)于監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)存在因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象，要根據(jù)其對(duì)應(yīng)的身份類別，及時(shí)啟動(dòng)救助程序。七是建立重大疫情保障機(jī)制。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)。建立健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度。落實(shí)國(guó)家特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。

3.優(yōu)化醫(yī)療保障籌資機(jī)制。建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)基金運(yùn)行管理，堅(jiān)決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)底線。一是完善籌資分擔(dān)調(diào)整機(jī)制。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，合理確定費(fèi)率，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。推動(dòng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶改革，規(guī)范公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助使用，不斷完善居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府和個(gè)人合理分擔(dān)的籌資機(jī)制，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任。二是鞏固醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌。重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)療救助地方財(cái)政配套籌資和基金管理，做實(shí)醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌。合理調(diào)整企業(yè)調(diào)節(jié)金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金政策。三是落實(shí)醫(yī)?；痤A(yù)算管理。結(jié)合DIP支付方式改革和新冠肺炎疫情防控等新形勢(shì)，科學(xué)編制基金收支預(yù)算，建立預(yù)算績(jī)效管理機(jī)制，全面實(shí)施績(jī)效運(yùn)行監(jiān)控，科學(xué)開展績(jī)效評(píng)價(jià)，強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制。開展基金中長(zhǎng)期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制。

4.建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。遵循互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的原則，健全多渠道籌資機(jī)制，按照“一年籌備、兩年試行、三年運(yùn)行”的進(jìn)程，推動(dòng)建立健全滿足群眾多元需求的長(zhǎng)期護(hù)理保障制度。實(shí)施國(guó)家統(tǒng)一制定的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同護(hù)理等級(jí)、服務(wù)提供方式等實(shí)行差別化待遇保障政策，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。做好與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。

5.積極支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。借鑒其他地區(qū)優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，完善支持政策，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，加快推進(jìn)、鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)建完善“惠呼寶”等醫(yī)療保障內(nèi)容，提供包括醫(yī)療、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)，豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)供給，滿足人民群眾多樣化保障需求。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，建立并完善參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，建立信用管理協(xié)同機(jī)制，將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用一并納入監(jiān)控范圍。

6.支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。鼓勵(lì)工會(huì)醫(yī)療互助有序發(fā)展，加強(qiáng)工會(huì)醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接。鼓勵(lì)社會(huì)公益慈善捐贈(zèng)，規(guī)范發(fā)展公益慈善醫(yī)療互助、網(wǎng)絡(luò)互助，加強(qiáng)信息披露，提高全社會(huì)健康保障意識(shí)和互助意識(shí)，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平。

（二）優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系

1.改革醫(yī)?；鹬Ц斗绞健Ｒ皇峭晟漆t(yī)保基金總額預(yù)算辦法。實(shí)施以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，持續(xù)推進(jìn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作。支持醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實(shí)行結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算打包付費(fèi)機(jī)制；探索建立緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付政策。深化門診支付方式改革，引導(dǎo)合理就醫(yī)，促進(jìn)基層首診。開展支付方式績(jī)效考核和監(jiān)管，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)。二是健全對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配機(jī)制。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)支付、地區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項(xiàng)分類預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機(jī)制。健全基金預(yù)付制，提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效。三是加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理。嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》。優(yōu)化定點(diǎn)管理流程，擴(kuò)大定點(diǎn)覆蓋面，將更多符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。加強(qiáng)考核監(jiān)督，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考核，推動(dòng)定點(diǎn)管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行相掛鉤。四是加大中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）發(fā)展支持力度。支持中醫(yī)（蒙醫(yī)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，將符合條件的中醫(yī)（蒙醫(yī)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）服務(wù)，將臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）服務(wù)及符合條件的中醫(yī)（蒙醫(yī)）院內(nèi)制劑、中藥（蒙藥）飲片納入醫(yī)保支付范圍。探索符合中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式改革。

2.完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革系統(tǒng)集成，促進(jìn)人民群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。一是全面落實(shí)帶量采購(gòu)。嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家和自治區(qū)組織的藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作要求，積極參加省際聯(lián)盟藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)。健全短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)。推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材掛網(wǎng)陽(yáng)光采購(gòu)。建立健全集中采購(gòu)藥品醫(yī)?；鹂傤~控制下與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算機(jī)制，落實(shí)和完善結(jié)余留用政策，促進(jìn)中選產(chǎn)品優(yōu)先合理使用。二是配合自治區(qū)完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格監(jiān)測(cè)機(jī)制，提升藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格異常變動(dòng)的監(jiān)測(cè)分析預(yù)警應(yīng)對(duì)能力。推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格管理常態(tài)化、機(jī)制化，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。三是探索醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。探索適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。建立完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

3.健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。著力推進(jìn)基金監(jiān)管制度體系改革，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全領(lǐng)域、全流程、全方位的監(jiān)管格局。一是健全基金監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制，健全醫(yī)?；鹇?lián)合監(jiān)管執(zhí)法人員名錄庫(kù)、檢查對(duì)象名錄庫(kù)，落實(shí)動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制。建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查形式相結(jié)合的檢查制度。推進(jìn)行政監(jiān)管體系建設(shè)，建立專業(yè)基金監(jiān)管隊(duì)伍。積極引入具有資質(zhì)的第三方力量，建立購(gòu)買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)機(jī)制，提升監(jiān)管的公平性、公正性、專業(yè)性、精準(zhǔn)性。二是完善醫(yī)保智能監(jiān)控制度。推進(jìn)實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。三是規(guī)范醫(yī)保信用管理制度。依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵(lì)兩定機(jī)構(gòu)、藥品耗材生產(chǎn)流通企業(yè)等開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)。四是建立綜合監(jiān)督管理制度。依法規(guī)范行政監(jiān)督體制，強(qiáng)化屬地管理責(zé)任，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。加強(qiáng)與公安、民政、司法、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門的協(xié)作，推動(dòng)信息共享和互聯(lián)互通，強(qiáng)化聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒的多部門共治共管合力。對(duì)查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門按照職責(zé)權(quán)限對(duì)有關(guān)單位和個(gè)人依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機(jī)制。五是落實(shí)社會(huì)監(jiān)督管理制度。落實(shí)醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管。完善舉報(bào)線索查處機(jī)制，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策和標(biāo)準(zhǔn)。逐步建立信息披露制度，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公告基金收支、結(jié)余等情況，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法依規(guī)向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)，接受社會(huì)監(jiān)督。建立基金監(jiān)管曝光臺(tái)，公開曝光重大典型案件。

（三）筑牢醫(yī)療保障服務(wù)與支撐體系

1.提升醫(yī)療保障服務(wù)能力。完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，提高信息化水平，推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新，為參保群眾和單位提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細(xì)的服務(wù)。一是加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦體系建設(shè)。構(gòu)建覆蓋市本級(jí)、旗市區(qū)、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、嘎查村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，明確各級(jí)經(jīng)辦服務(wù)職責(zé)，推進(jìn)服務(wù)下沉，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。探索在蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）黨群服務(wù)中心，嘎查村（社區(qū)）便民服務(wù)點(diǎn)配備專兼職工作人員，持續(xù)延伸服務(wù)，強(qiáng)化醫(yī)療保障經(jīng)辦力量，補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板。二是提升醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。在市本級(jí)推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程、服務(wù)標(biāo)識(shí)、經(jīng)辦窗口設(shè)置、服務(wù)事項(xiàng)流程和時(shí)限，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障“一站式服務(wù)、一窗式辦理、一單制結(jié)算”。推進(jìn)醫(yī)保電子憑證普遍應(yīng)用，落實(shí)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，拓寬服務(wù)渠道。三是深化醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)。健全政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”制度，完善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果運(yùn)用。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦稽核能力建設(shè)，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任，強(qiáng)化內(nèi)控管理，梳理經(jīng)辦環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，加強(qiáng)全流程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。四是優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算。持續(xù)擴(kuò)大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍，全面開展門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，規(guī)范和優(yōu)化結(jié)算規(guī)程，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率。強(qiáng)化異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管，將異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理納入就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容。五是探索經(jīng)辦治理機(jī)制創(chuàng)新。推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，推進(jìn)經(jīng)辦管理服務(wù)與政務(wù)服務(wù)平臺(tái)對(duì)接，拓展平臺(tái)線上經(jīng)辦項(xiàng)目，便捷服務(wù)。發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門作用，鼓勵(lì)支持商業(yè)保險(xiǎn)等社會(huì)力量參與經(jīng)辦管理。

2.強(qiáng)化醫(yī)療保障支撐體系。一是提升醫(yī)療保障法治化水平。嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，執(zhí)行國(guó)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法、藥品價(jià)格管理辦法和藥品集中采購(gòu)管理辦法等規(guī)章。規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法，全面推行醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度。完善行政復(fù)議和行政訴訟案件處理工作機(jī)制。開展多種形式的醫(yī)療保障普法宣傳教育活動(dòng)，保障各項(xiàng)醫(yī)療保障法律法規(guī)的有效實(shí)施。二是加強(qiáng)醫(yī)療保障干部隊(duì)伍建設(shè)。落實(shí)新時(shí)期好干部標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)選賢任能。著眼干部隊(duì)伍高素質(zhì)專業(yè)化要求，統(tǒng)籌考慮編制和人員情況，穩(wěn)妥合理有序引進(jìn)緊缺急需的高素質(zhì)專業(yè)化人才，配齊配強(qiáng)干部隊(duì)伍，為醫(yī)療保障改革發(fā)展提供堅(jiān)強(qiáng)保障。

五、組織保障

全市醫(yī)療保障系統(tǒng)要在思想上政治上行動(dòng)上同以習(xí)近平同志為核心的黨中央保持高度一致，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”，確保醫(yī)療保障工作始終堅(jiān)持正確政治方向，確保國(guó)家和自治區(qū)“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到位。

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)持黨的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，確保醫(yī)療保障工作始終保持正確的政治方向。切實(shí)履行改革責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、宏觀指導(dǎo)和組織領(lǐng)導(dǎo)，積極推動(dòng)將重點(diǎn)指標(biāo)納入政府年度重點(diǎn)工作和績(jī)效考核目標(biāo)。

（二）統(tǒng)籌推進(jìn)落實(shí)。明確任務(wù)目標(biāo)和責(zé)任主體，制定實(shí)施時(shí)間表和路線圖。加強(qiáng)年度計(jì)劃編制實(shí)施，定期或不定期召開協(xié)調(diào)會(huì)，研究解決規(guī)劃實(shí)施過程中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題，確保各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)落地。

（三）營(yíng)造良好氛圍。做好信息公開和新聞發(fā)布，及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)布權(quán)威信息，引導(dǎo)社會(huì)輿論，增進(jìn)各方共識(shí)。開展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動(dòng)，增強(qiáng)全社會(huì)醫(yī)保法治意識(shí)，提高政策知曉度，營(yíng)造醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革的良好氛圍，為深化醫(yī)療保障制度改革創(chuàng)造良好輿論環(huán)境。