渝府辦發(fā)〔2021〕31號
各區(qū)縣（自治縣）人民政府，市政府有關(guān)部門，有關(guān)單位：
???? 為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）精神，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就進一步深化我市醫(yī)療保障基金（以下簡稱“醫(yī)?；稹保┍O(jiān)管制度體系改革提出如下實施意見。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，深入貫徹習(xí)近平總書記對重慶提出的營造良好政治生態(tài)，堅持“兩點”定位、“兩地”“兩高”目標，發(fā)揮“三個作用”和推動成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設(shè)等重要指示要求，加快推進我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程醫(yī)保基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進我市醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。
（二）主要目標。到2022年，基本建成與本市醫(yī)療保障制度體系相匹配的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，在市、區(qū)縣（自治縣，以下簡稱區(qū)縣）兩級形成專業(yè)高效、統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法制度體系。到2025年，形成以依法監(jiān)管、社會共治、信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、智能化監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，推進我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
二、明確監(jiān)管主體和責(zé)任
（一）加強黨的領(lǐng)導(dǎo)。堅持和加強黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，不斷強化醫(yī)保部門、各定點醫(yī)藥機構(gòu)基層黨組織建設(shè)，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫(yī)藥機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負責(zé)人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責(zé)任、醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責(zé)力度。推進社會辦醫(yī)藥機構(gòu)黨組織建設(shè)，堅持黨的建設(shè)與醫(yī)?；鸨O(jiān)管同步推進。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委，各區(qū)縣政府）
（二）強化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在醫(yī)保基金監(jiān)管法治建設(shè)、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用。壓實各區(qū)縣政府屬地責(zé)任，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。建立由醫(yī)保部門牽頭，公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥監(jiān)、審計等有關(guān)部門參與的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。加大對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的督導(dǎo)力度，對工作不力、不作為、亂作為等失職、瀆職行為，依法依規(guī)予以處理。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財政局、市公安局、市衛(wèi)生健康委、市審計局、市市場監(jiān)管局、市藥監(jiān)局，各區(qū)縣政府）
（三）落實醫(yī)藥機構(gòu)責(zé)任。辦醫(yī)主體對醫(yī)療機構(gòu)依法使用醫(yī)保基金承擔(dān)管理責(zé)任，醫(yī)療機構(gòu)履行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鸢踩黧w責(zé)任。推動定點醫(yī)藥機構(gòu)落實醫(yī)保工作院長負責(zé)制，健全完善定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保管理制度以及崗位職責(zé)、風(fēng)險防控、責(zé)任追究等配套制度。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市藥監(jiān)局）
（四）推進行業(yè)自律管理。積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，引導(dǎo)和支持社會組織在行業(yè)標準、服務(wù)規(guī)范、自律管理、失信懲戒等方面更好發(fā)揮作用。鼓勵行業(yè)協(xié)會健全行業(yè)規(guī)范，加強自律建設(shè)，制定并落實自律公約，促進行業(yè)自我約束。（責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康委、市藥監(jiān)局、市醫(yī)保局、市民政局）
三、建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系
（一）健全監(jiān)督檢查制度。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等多形式檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，制定出臺我市醫(yī)?；稹半p隨機一公開”監(jiān)管辦法，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法檢查隨機抽查事項清單，建設(shè)隨機抽查檢查對象名錄庫和執(zhí)法檢查人員名錄庫。規(guī)范執(zhí)法權(quán)限、程序和處罰標準，避免選擇性執(zhí)法、處罰不均衡。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，制定出臺我市購買第三方服務(wù)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管辦法，建立和完善政府購買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財政局、市市場監(jiān)管局，各區(qū)縣政府）
（二）完善協(xié)議管理制度。建立健全常態(tài)化、全覆蓋的醫(yī)保結(jié)算費用審核制度。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，強化對定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議履行情況的督促檢查，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、費用控制、醫(yī)保基金風(fēng)險防控考核評價，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理和退出機制。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委）
（三）健全智能監(jiān)控制度。加快推進醫(yī)保標準化和信息化建設(shè)，加強部門間信息交換與共享，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與全國醫(yī)療保障信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。優(yōu)化醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管系統(tǒng)功能，充分利用人工智能、區(qū)塊鏈、云計算、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)，實現(xiàn)對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)師、參保人員的全流程、全對象、全方位監(jiān)管。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強化事前、事中監(jiān)管。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用。推進異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算，實現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線，將異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)納入監(jiān)管范圍。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市大數(shù)據(jù)發(fā)展局）
（四）健全舉報獎勵制度。制定我市醫(yī)?；鹋e報投訴制度，進一步暢通投訴舉報渠道，公開舉報電話、郵箱等，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。嚴格落實并不斷完善舉報醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為獎勵制度，及時兌現(xiàn)獎勵資金，激勵社會各方積極參與監(jiān)管。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財政局）
（五）建立信用管理制度。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信息報告制度。建立醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評機制，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，建立我市醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙?！昂诿麊巍惫芾碇贫龋婪ㄒ酪?guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市發(fā)展改革委、市市場監(jiān)管局）
（六）健全綜合監(jiān)管制度。健全部門間相互配合、協(xié)同高效的綜合監(jiān)管制度，推行網(wǎng)格化管理。醫(yī)保部門負責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負責(zé)加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。市場監(jiān)管部門負責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，藥監(jiān)部門負責(zé)執(zhí)業(yè)藥師管理，市場監(jiān)管部門、藥監(jiān)部門按照職責(zé)分工負責(zé)藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計機關(guān)負責(zé)加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)，持續(xù)關(guān)注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關(guān)部門查處。公安部門負責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。財政部門負責(zé)對醫(yī)?；鸬氖罩А⒐芾砬闆r實施監(jiān)督。有關(guān)部門要密切配合，加強溝通，形成監(jiān)管合力。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市公安局、市財政局、市衛(wèi)生健康委、市審計局、市市場監(jiān)管局、市藥監(jiān)局，各區(qū)縣政府）
（七）完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。推進普法教育，增強公眾維護醫(yī)保基金安全意識，加強機構(gòu)及其從業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)教育培訓(xùn)。建立信息披露制度，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告醫(yī)?；鹗罩А⒔Y(jié)余和收益情況，公開定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息，主動接受社會監(jiān)督。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾、醫(yī)藥機構(gòu)和新聞媒體代表等擔(dān)任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市政府新聞辦，各區(qū)縣政府）
（八）健全川渝合作監(jiān)管機制。建立川渝兩地醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)動機制，加大涉嫌欺詐騙保重點案件線索信息及案情通報力度，加強醫(yī)保失信跨區(qū)域聯(lián)合懲戒力度。不定期開展川渝地區(qū)監(jiān)管專家交流，實現(xiàn)專家資源共享，并互派專家開展執(zhí)法檢查。探索推進醫(yī)保基金反欺詐領(lǐng)域交流合作。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）
四、完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管保障措施
（一）強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。貫徹執(zhí)行國家醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理條例及其配套辦法，制定出臺我市醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理辦法，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序和處罰標準等，推進依法行政。建立健全醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度。落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應(yīng)用和評價等標準規(guī)范運用。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市司法局、市衛(wèi)生健康委、市藥監(jiān)局）
（二）加強醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設(shè)。加強醫(yī)保監(jiān)管隊伍建設(shè)，配齊配強執(zhí)法人員，加強監(jiān)管干部培訓(xùn)，提升監(jiān)管能力和水平。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責(zé)邊界，加強工作銜接，落實經(jīng)辦稽核、協(xié)議管理、稽查審核等工作責(zé)任。加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理，強化內(nèi)部權(quán)力制約制衡，定期對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險進行評估，筑牢醫(yī)保基金監(jiān)管內(nèi)控防線。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務(wù)加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量。保障醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)療保障服務(wù)所必需的人員、設(shè)備和相關(guān)設(shè)施。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)生健康委）
（三）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。嚴格落實全國人大常委會關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋，健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。醫(yī)保部門依法依規(guī)加強行政處罰力度。積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用，對經(jīng)醫(yī)保部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位和責(zé)任人，衛(wèi)生健康、藥監(jiān)部門應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力；對欺詐騙保情節(jié)嚴重的單位和個人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市公安局、市衛(wèi)生健康委、市藥監(jiān)局、市發(fā)展改革委，各區(qū)縣政府）
（四）統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障相關(guān)制度改革。持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警。落實醫(yī)療保障待遇清單管理制度，確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限。加強醫(yī)保對醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵約束作用，強化監(jiān)管職責(zé)，優(yōu)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作基礎(chǔ)。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)生健康委，各區(qū)縣政府）
（五）協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)體系改革。深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。堅持招采合一、量價采購，落實國家藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購政策。不斷完善以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，推動醫(yī)保支付與招標采購價格聯(lián)動。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高專項治理。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)生健康委）
五、工作要求
（一）強化統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各區(qū)縣政府要充分認識推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革的重要性，加強領(lǐng)導(dǎo)、緊密部署、協(xié)調(diào)推進。醫(yī)保部門是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要負責(zé)部門，發(fā)展改革、公安、司法、財政、人力社保、衛(wèi)生健康、審計、稅務(wù)、市場監(jiān)管、銀保監(jiān)、藥監(jiān)等部門依法履行相應(yīng)職責(zé)，協(xié)同推進改革。要加強信息交流，實現(xiàn)聯(lián)動響應(yīng)，推進綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。
（二）健全工作機制。建立激勵問責(zé)機制，將打擊欺詐騙保工作納入市級目標管理績效考核。各區(qū)縣政府、市級有關(guān)部門和單位要強化協(xié)同配合和責(zé)任擔(dān)當，積極主動發(fā)現(xiàn)問題，依法依規(guī)嚴肅查處問題，對欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案例。切實落實監(jiān)管職責(zé)，做好工作銜接，確保人員到位、責(zé)任到位、措施到位。
（三）加強宣傳引導(dǎo)。各區(qū)縣政府、市級有關(guān)部門和單位要大力宣傳加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要意義，動員社會各方共同推進監(jiān)管制度體系改革。扎實開展宣傳月活動，及時總結(jié)推廣有效的監(jiān)管方法和模式。要加強輿論引導(dǎo)，積極回應(yīng)社會關(guān)切，廣泛宣傳先進典型，努力營造改革的良好氛圍。
重慶市人民政府辦公廳
2021年4月1日