各縣（市、區(qū)）人民政府，肇慶高新區(qū)、肇慶新區(qū)、粵桂合作特別試驗(yàn)區(qū)（肇慶）管委會(huì)，市政府各部門、直屬各單位：
??? 《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)十四屆市政府第14次常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請(qǐng)徑向市醫(yī)保局反映。
??肇慶市人民政府
??2022年8月23日
?
肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
第一章 總 則
??第一條?為進(jìn)一步完善本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障均等化，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《中共廣東省委辦公廳 廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈廣東省深化醫(yī)療保障制度改革若干措施〉的通知》（粵辦發(fā)〔2020〕41號(hào)）以及國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
??第二條?本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱：職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱：居民醫(yī)保），參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員為參保人。生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。
??第三條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，醫(yī)保基金管理遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，并與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。
??第四條?市、縣級(jí)人民政府應(yīng)堅(jiān)持以人民健康為中心，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入本地區(qū)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，統(tǒng)籌做好當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)工作，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度。多渠道籌集醫(yī)?；?，并遵循合法、安全、公開、便民的使用原則，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
??街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府設(shè)置醫(yī)療保障業(yè)務(wù)辦理窗口，負(fù)責(zé)辦理居民醫(yī)保參保登記或變更手續(xù)、代收代繳個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、受理醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申報(bào)等業(yè)務(wù)。
??第五條?政府部門職責(zé)：
??市醫(yī)療保障部門是全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)保基金使用?？h（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施、基金監(jiān)管等工作。
??財(cái)政部門負(fù)責(zé)財(cái)政補(bǔ)助資金的籌集和基金財(cái)政專戶的監(jiān)督管理，會(huì)同市醫(yī)療保障部門督促各地落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助資金；按照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)等有關(guān)制度規(guī)定，加強(qiáng)基金收支監(jiān)督管理；落實(shí)經(jīng)費(fèi)，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開展。
??衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供符合國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
??稅務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作。
??人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)為領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員、工傷職工繳納職工醫(yī)保費(fèi)，做好養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、個(gè)人社會(huì)保障卡等醫(yī)保相關(guān)信息的共享工作。
??教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好在校學(xué)生參加居民醫(yī)保工作，各類學(xué)校應(yīng)當(dāng)做好在校學(xué)生參加居民醫(yī)保的宣傳發(fā)動(dòng)工作，積極配合醫(yī)保征繳部門做好在校學(xué)生的參保工作。
??發(fā)改、公安、民政、審計(jì)、政務(wù)數(shù)據(jù)、市場(chǎng)監(jiān)督管理、退役軍人事務(wù)、鄉(xiāng)村振興、銀保監(jiān)、殘聯(lián)等部門各司其職，共同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
??第六條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)經(jīng)辦管理工作，建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金結(jié)算、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、醫(yī)保協(xié)議管理、經(jīng)辦業(yè)務(wù)咨詢、權(quán)益記錄等各項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)；負(fù)責(zé)居民醫(yī)保參保登記、繳費(fèi)核定等工作；負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理和考核等業(yè)務(wù)。
第二章 參保對(duì)象及籌資繳費(fèi)
??第七條?職工醫(yī)保參保對(duì)象：
??（一）本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、有雇工的個(gè)體工商戶等（統(tǒng)稱用人單位）的職工（含港、澳、臺(tái)和外國(guó)籍職工）；
??（二）無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員；
??（三）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員；
??（四）因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工（包括保留勞動(dòng)關(guān)系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員）。
??第八條?居民醫(yī)保參保對(duì)象：
??（一）本市戶籍或持有本市居住證，且未參加職工醫(yī)保的非從業(yè)居民（含港澳臺(tái)人員）；
??（二）本市行政區(qū)域內(nèi)的各類高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校及科研院所等院校、中小學(xué)校的全日制在校學(xué)生，以及幼兒園學(xué)生。
??第九條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為：職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)保基金，實(shí)行分賬管理、獨(dú)立核算。職工醫(yī)保基金設(shè)個(gè)人賬戶，居民醫(yī)?；鸩辉O(shè)個(gè)人賬戶。
??職工醫(yī)?；鹗杖氚ǎ河萌藛挝患皡⒈Ｈ死U納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、逾期繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金、職工醫(yī)保基金的利息、政府撥款、法律法規(guī)規(guī)定的其他收入。除劃入?yún)⒈Ｈ藗€(gè)人賬戶的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)外，其他收入全部計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
??居民醫(yī)?；鹗杖氚ǎ簠⒈Ｈ死U納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助及補(bǔ)貼、居民醫(yī)?；鸬睦?、法律法規(guī)規(guī)定的其他收入。全部收入計(jì)入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
??基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付不足時(shí)，由各級(jí)政府共同負(fù)擔(dān)解決，并按照有關(guān)規(guī)定調(diào)整籌資、待遇支付等政策，具體規(guī)定另行制定。
??第十條?用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)工資總額，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入。生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)與職工醫(yī)保一致。
??以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（以本市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計(jì)算）為依據(jù)核定繳費(fèi)基數(shù)上下限，上限為本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%，下限為本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%，高于上限額度的按上限額度計(jì)算，低于下限額度的按下限額度計(jì)算。
??市醫(yī)療保障部門以統(tǒng)計(jì)部門公布的本市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為依據(jù)，在當(dāng)年度內(nèi)公布下年度本市職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上下限額度。
??第十一條?職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)費(fèi)率為5.5%、生育保險(xiǎn)費(fèi)率0.8%（兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并征繳），職工醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2%。
??靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率為7.5%，其中用人單位繳費(fèi)費(fèi)率5.5%（由個(gè)人承擔(dān)）、個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率2%。
??第十二條?用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)到單位所在地的稅務(wù)部門辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)、繳費(fèi)手續(xù)，并應(yīng)當(dāng)按月足額向所在地稅務(wù)部門繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月從其工資中代為扣繳。用人單位應(yīng)按月將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納明細(xì)情況告知職工本人。
??靈活就業(yè)人員直接向所在地稅務(wù)部門申報(bào)繳納，具體按照國(guó)家和省關(guān)于靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
??第十三條?失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，按規(guī)定參加職工醫(yī)保的，以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，應(yīng)當(dāng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)（含用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)兩部分）從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
??第十四條?參保人達(dá)到法定退休年齡，同時(shí)符合下列條件的，退休后不再繳費(fèi)，按照規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保障待遇：
??（一）參加職工醫(yī)保的累計(jì)繳費(fèi)年限（含按規(guī)定認(rèn)定的視同繳費(fèi)年限），包括全國(guó)各地參加職工醫(yī)保并已按規(guī)定轉(zhuǎn)移到本市的實(shí)際繳費(fèi)年限。
??2022年9月1日至2022年12月31日退休的，男滿26年、女滿21年；
??2023年退休的，男滿26年6個(gè)月、女滿21年6個(gè)月；
??2024年退休的，男滿27年、女滿22年；
??2025年退休的，男滿27年6個(gè)月、女滿22年6個(gè)月；
??2026年退休的，男滿28年、女滿23年；
??2027年退休的，男滿28年6個(gè)月、女滿23年6個(gè)月；
??2028年退休的，男滿29年、女滿24年；
??2029年退休的，男滿29年6個(gè)月、女滿24年6個(gè)月；
??2030年及以后退休的，男滿30年、女滿25年。
??（二）參加本市職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿10年。
??第十五條?職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限按照下列規(guī)則認(rèn)定：
??（一）本市退休人員，職工醫(yī)保制度實(shí)施前，已參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限（含符合國(guó)家和省規(guī)定的計(jì)算養(yǎng)老保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限）視同職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限；
??（二）曾經(jīng)在本市參加職工醫(yī)保的市外退休人員申請(qǐng)享受本市職工醫(yī)保待遇的，本市職工養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限視同職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限；
??（三）本市省屬單位退休人員，符合國(guó)家和省養(yǎng)老保險(xiǎn)政策規(guī)定的繳費(fèi)年限（含符合國(guó)家和省規(guī)定的計(jì)算養(yǎng)老保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限）視同職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限；
??（四）經(jīng)組織、人力資源和社會(huì)保障部門辦理調(diào)動(dòng)和單位整體轉(zhuǎn)入的參保人，其符合國(guó)家和省養(yǎng)老保險(xiǎn)政策規(guī)定的繳費(fèi)年限（含符合國(guó)家和省規(guī)定的計(jì)算養(yǎng)老保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限），視同職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限。
??本條款執(zhí)行至2029年12月31日止。
??第十六條?參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，不符合本辦法第十四條規(guī)定年限的，可選擇一次性補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或按月補(bǔ)繳至規(guī)定年限。參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，未申請(qǐng)核定醫(yī)保繳費(fèi)年限且繳費(fèi)年限未達(dá)本辦法第十四條規(guī)定年限的，其繼續(xù)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)可用于抵扣補(bǔ)繳費(fèi)用，按月繳費(fèi)期間享受在職人員醫(yī)療保障待遇。參保人可用其職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金補(bǔ)繳，同時(shí)允許原用人單位自愿為退休職工承擔(dān)全部或部分補(bǔ)繳費(fèi)用。
??選擇按月補(bǔ)繳的人員，以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資數(shù)為繳費(fèi)基數(shù)，按本市職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)費(fèi)率補(bǔ)繳至規(guī)定的繳費(fèi)年限。
??選擇一次性補(bǔ)繳的人員，以辦理一次性補(bǔ)繳時(shí)本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資數(shù)為繳費(fèi)基數(shù)，按本市職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)費(fèi)率補(bǔ)繳至規(guī)定的繳費(fèi)年限。
??第十七條?因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工，本人要求退出工作崗位、終止勞動(dòng)關(guān)系的，辦理傷殘退休手續(xù)后，按規(guī)定參加職工醫(yī)保，所需資金由工傷保險(xiǎn)基金列支，具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：
??（一）選擇按月補(bǔ)繳的，以工傷職工傷殘津貼為繳費(fèi)基數(shù)，以本市職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)費(fèi)率補(bǔ)繳至規(guī)定的繳費(fèi)年限。
??（二）選擇一次性補(bǔ)繳的，不符合本辦法第十四條規(guī)定年限的，按照本辦法第十六條規(guī)定一次性補(bǔ)繳。
??第十八條?居民醫(yī)保籌資實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比例在2：1以內(nèi)。每年的9月1日至12月31日為下一醫(yī)保年度的集中繳費(fèi)期。
??（一）個(gè)人繳費(fèi)。年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)原則上為上上年度全市居民人均可支配收入的1%，計(jì)算結(jié)果四舍五入精確到元。低于國(guó)家和省規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)的，按國(guó)家和省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。市醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政、稅務(wù)等部門原則上于每年8月底前，按規(guī)定程序公布下一年度居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。中途參保人員，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為全年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。參保人在居民醫(yī)保待遇享受期開始后，暫停居民醫(yī)保參保關(guān)系的，個(gè)人繳費(fèi)不退回。鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織，對(duì)本村集體經(jīng)濟(jì)組織成員個(gè)人應(yīng)繳納的居民醫(yī)保保險(xiǎn)費(fèi)給予補(bǔ)助。
??（二）財(cái)政補(bǔ)助。根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)基本公共服務(wù)領(lǐng)域省級(jí)與市縣共同財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案的通知》（粵府辦〔2018〕52號(hào)）等文件規(guī)定，除國(guó)家和省的居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金外，剩余財(cái)政補(bǔ)助部分由市縣兩級(jí)財(cái)政共同承擔(dān)，納入每年財(cái)政預(yù)算。
??第十九條?具有本市戶籍、居住證或?qū)W生學(xué)籍，且未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，醫(yī)保年度內(nèi)符合下列條件的，可持相應(yīng)材料到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記。
??（一）新出生嬰兒（自出生之日起6個(gè)月內(nèi)），其中新生兒出生 6 個(gè)月內(nèi)死亡無法辦理戶籍的，可憑死亡醫(yī)學(xué)資料在父親或母親戶籍地參加居民醫(yī)保；
??（二）已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員；
??（三）新遷入本市戶籍人員；
??（四）中途轉(zhuǎn)入本市就讀學(xué)生；
??（五）當(dāng)年刑滿釋放人員；
??（六）當(dāng)年退役士兵；
??（七）特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村返貧致貧人口、最低生活保障邊緣家庭救助對(duì)象、支出型困難家庭救助對(duì)象等困難群體，以及重度殘疾人（一、二級(jí)）、嚴(yán)重精神障礙患者；
??（八）其他法律法規(guī)規(guī)定的特殊人群。
??第二十條?符合以下條件之一的城鄉(xiāng)居民，其居民醫(yī)保費(fèi)由政府全額資助代繳，所需資金在醫(yī)療救助基金或財(cái)政專項(xiàng)資金中支出。
??（一）民政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定的特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象和最低生活保障邊緣家庭救助對(duì)象；
??（二）鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)認(rèn)定的農(nóng)村返貧致貧人口；
??（三）殘聯(lián)負(fù)責(zé)認(rèn)定的殘疾人；
??（四）衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)認(rèn)定的嚴(yán)重精神障礙患者；
??（五）退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)認(rèn)定的享受國(guó)家、省撫恤補(bǔ)助的退役軍人和其他優(yōu)撫對(duì)象。
??第二十一條 退役軍人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)另有政策規(guī)定的，從其規(guī)定。參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按照國(guó)家和省有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
第三章 醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇
??第二十二條?職工醫(yī)保待遇享受時(shí)間：
??（一）首次參?；蛑袛嗬U費(fèi)后重新繳費(fèi)的參保人，從繳費(fèi)成功的次月1日起開始享受職工醫(yī)保待遇。
??用人單位和參保人停止繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，參保人自停止繳費(fèi)的次月1日起停止享受職工醫(yī)保待遇。已連續(xù)參加我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)2年及以上的職工醫(yī)保參保人中斷繳費(fèi)，中斷繳費(fèi)3個(gè)月以內(nèi)（含）參加職工醫(yī)保的，補(bǔ)繳欠費(fèi)月份后與補(bǔ)繳當(dāng)月形成連續(xù)繳費(fèi)的，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費(fèi)時(shí)間超過3個(gè)月后參加職工醫(yī)保的，補(bǔ)繳后中斷期間發(fā)生的職工醫(yī)保待遇，統(tǒng)籌基金不予支付。
??（二）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇，自符合失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取條件的次月起享受待遇。
??（三）參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)職工醫(yī)保繳費(fèi)符合規(guī)定年限的，從申請(qǐng)辦理退休人員醫(yī)療保障待遇的當(dāng)月1日起享受待遇。
??達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)職工醫(yī)保繳費(fèi)年限不符合規(guī)定年限的參保人，以及已辦理工傷傷殘退休手續(xù)并按規(guī)定參加職工醫(yī)保的參保人，一次性補(bǔ)繳職工醫(yī)保差額年限或按月繳納至期滿后，可享受退休人員醫(yī)療保障待遇。選擇一次性補(bǔ)繳的，應(yīng)在醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理補(bǔ)繳申請(qǐng)的次月底前完成補(bǔ)繳，其退休人員醫(yī)療保障待遇自申請(qǐng)之日起享受；延遲補(bǔ)繳的，從補(bǔ)繳成功的次月1日起享受退休人員醫(yī)療保障待遇。選擇按月繳納的，享受在職人員醫(yī)療保障待遇，中途停止繳費(fèi)的，次月1日起停止享受在職人員醫(yī)療保障待遇。
??職工醫(yī)保參保人入院治療，開始治療時(shí)為在職狀態(tài)，結(jié)束治療時(shí)為退休狀態(tài)的，當(dāng)次治療費(fèi)用按在職人員醫(yī)療保障待遇結(jié)算。
??（四）已參加本市居民醫(yī)保的參保人，在居民醫(yī)保年度內(nèi)轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，從職工醫(yī)保繳費(fèi)的次月1日起享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇，在享受職工醫(yī)保待遇期間不重復(fù)享受居民醫(yī)保待遇。
??第二十三條?居民醫(yī)保待遇享受時(shí)間：
??（一）繳費(fèi)期內(nèi)參加居民醫(yī)保的人員，從繳費(fèi)所屬年度的1月1日至12月31日期間享受居民醫(yī)保待遇。符合中途參保繳費(fèi)條件的人員，自繳費(fèi)的次月1日起享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇。
??（二）新生兒可從出生之日起6個(gè)月內(nèi)在戶籍地或居住地參加居民醫(yī)保，其出生到參保前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)保基金支付范圍。如新生兒從出生到辦理參保登記期間跨兩個(gè)居民醫(yī)保年度的，可繳納兩個(gè)年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。
??（三）特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村返貧致貧人口、最低生活保障邊緣家庭救助對(duì)象自身份認(rèn)定到辦理參保登記跨兩個(gè)居民醫(yī)保年度的，可繳納兩個(gè)年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并從身份認(rèn)定之日起在登記參保年度內(nèi)享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇，追溯時(shí)間最長(zhǎng)至第一個(gè)參保登記年度的1月1日。
??第二十四條?參保人可按規(guī)定享受住院、門診特定病種、普通門診以及符合國(guó)家生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療等方面待遇。
??第二十五條?住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
??（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。
??參保人在市內(nèi)就醫(yī)，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含未定級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）400元/次，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元/次，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元/次。市外轉(zhuǎn)診或自主選擇市外就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)為市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線標(biāo)準(zhǔn)的120%。
??（二）支付比例。
??參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤缦拢?
??職工醫(yī)保：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職91%、退休93%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職85%、退休90%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職80%、退休85%。
??居民醫(yī)保：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%。
??職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人治療惡性腫瘤（限放療、化療、內(nèi)分泌治療、生物靶向藥物治療、免疫治療或手術(shù)治療）、地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）、慢性腎功能不全（尿毒癥期，限血液透析或腹膜透析）的，支付比例再提高5個(gè)百分點(diǎn)，同時(shí)符合上述2種（含2種）情形以上的，支付比例不累計(jì)提高。
??第二十六條?居民醫(yī)保參保人發(fā)生符合政策規(guī)定的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，陰式分娩限額支付1200元。屬于剖宮產(chǎn)、多胞胎產(chǎn)及分娩期間合并治療妊娠并發(fā)癥或自身疾病的，按住院待遇有關(guān)規(guī)定納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
??第二十七條?門診特定病種。省、市規(guī)定的診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門診長(zhǎng)期治療或診療方案明確的疾病納入醫(yī)保基金予以支付，市內(nèi)就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例等按照省、市門診特定病種管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??第二十八條?參保人因病情需要從市內(nèi)到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或門診治療特定病種的，按照下列規(guī)定支付：
??（一）參保人按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到市外就醫(yī)的，支付比例比市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例標(biāo)準(zhǔn)降低10個(gè)百分點(diǎn)；
??（二）參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到市外就醫(yī)的，支付比例比市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例標(biāo)準(zhǔn)降低30個(gè)百分點(diǎn)；
??（三）參保人到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)（急診搶救除外），不予報(bào)銷。
??第二十九條?按規(guī)定已辦理備案的異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員、異地急診人員，在備案城市（地級(jí)及以上城市）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院及門診特定病種合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例核報(bào)。已辦理異地就醫(yī)備案的參保人按規(guī)定轉(zhuǎn)診或不按規(guī)定轉(zhuǎn)診到備案城市以外的城市住院及門診特定病種就醫(yī)（含回到本市門診特定病種就醫(yī)），其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按照本辦法第二十八條規(guī)定執(zhí)行。已辦理異地就醫(yī)備案的參保人回到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按照本辦法第二十五條規(guī)定執(zhí)行。
??第三十條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度累計(jì)最高支付限額是指參保人一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的住院、門診特定病種就醫(yī)等待遇項(xiàng)目的年度累計(jì)支付總額?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金年度累計(jì)最高支付限額按出院、門診日期所屬年度核定。職工醫(yī)保的年度最高支付限額（疊加職工大病保險(xiǎn)）不低于本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的10倍，自2022年9月1日起為職工醫(yī)保30萬、職工大病保險(xiǎn)50萬。居民醫(yī)保的年度最高支付限額（疊加居民大病保險(xiǎn)）不低于本市上上年度居民年人均可支配收入的10倍，自2022年9月1日起為居民醫(yī)保22萬、居民大病保險(xiǎn)40萬。
??第三十一條?普通門診。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生除門診特定病種以外的門診醫(yī)療費(fèi)用。
??（一）參保人可從市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之中選定1家作為普通門診定點(diǎn)，且1年內(nèi)不予變更，確因居住地遷移等情形需要變更的，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或擬選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)，登記或變更的次日開始享受普通門診待遇，推行通過“粵醫(yī)?！盇PP等網(wǎng)上辦理方式進(jìn)行變更。每年10-12月，參保人可申請(qǐng)變更下一年度普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不選擇變更的，默認(rèn)原普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為下一年度定點(diǎn)單位。已辦理異地安置、長(zhǎng)期居住、常駐異地備案的參保人，可在當(dāng)?shù)剡x擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??（二）職工醫(yī)保參保人在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用支付比例：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為在職職工65%、退休人員70%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為在職職工60%、退休人員65%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為在職職工55%、退休人員60%。年度最高支付限額按照本市上上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的2%計(jì)算，自2022年11月1日起調(diào)整為1800元。
??居民醫(yī)保參保人在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用支付比例：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。年度最高支付限額自2022年11月1日起調(diào)整為230元。
??（三）參保人在選定的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，符合轉(zhuǎn)診條件的，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)可按規(guī)定向市內(nèi)上級(jí)或下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診（每次轉(zhuǎn)診有效期3天），支付比例按照轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例確定。
??（四）參保人進(jìn)行普通門診就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因客觀原因無相應(yīng)疾病藥品儲(chǔ)備的，可通過外配處方到普通門診定點(diǎn)零售藥店取藥，支付比例與開具外配處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。
??本條款于2022年11月1日起執(zhí)行。其他方面規(guī)定按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診管理辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體另行制定。
??第三十二條?參保人在居民醫(yī)保和職工醫(yī)保之間轉(zhuǎn)換的，按以下規(guī)定執(zhí)行：
??（一）居民醫(yī)保參保人參加職工醫(yī)保后，停止居民醫(yī)保待遇，按照職工醫(yī)保待遇核報(bào)。入院時(shí)為居民醫(yī)保參保人，住院期間參加職工醫(yī)保的，出院時(shí)按照居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定享受待遇，相應(yīng)費(fèi)用由居民醫(yī)保基金承擔(dān)；
??（二）原已參加居民醫(yī)保的參保人，職工醫(yī)保停保后恢復(fù)居民醫(yī)保待遇。入院時(shí)為職工醫(yī)保參保人，住院期間停止繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，出院時(shí)為居民醫(yī)保參保狀態(tài)的，按職工醫(yī)保和居民醫(yī)保享受時(shí)間分別結(jié)算，僅收取職工醫(yī)保起付線，住院費(fèi)用由職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鸱謩e承擔(dān)。
第四章 醫(yī)保個(gè)人賬戶管理
??第三十三條?在職職工及靈活就業(yè)人員的個(gè)人賬戶資金從個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入，月劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%。符合本辦法第十四條規(guī)定的退休人員和符合本辦法第十七條規(guī)定的因工殘退工傷職工的個(gè)人賬戶資金從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為本市2021年基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，固化為110元/月；選擇按月補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)的參保人，按月補(bǔ)繳期間享受在職人員醫(yī)療保障待遇，且不計(jì)發(fā)個(gè)人賬戶資金；繳滿規(guī)定年限后，享受退休人員醫(yī)療保障待遇。
??本條款于2022年11月1日起執(zhí)行。
??第三十四條?當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門負(fù)責(zé)個(gè)人賬戶開設(shè)、管理工作。個(gè)人賬戶按月計(jì)入資金，原則上計(jì)入資金起止時(shí)間和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間一致。
??第三十五條?個(gè)人賬戶資金可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女的以下費(fèi)用：
??（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
??（二）在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
??（三）參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)；
??（四）參保人本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的補(bǔ)繳費(fèi)用；
??（五）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用；
??（六）其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。
??第三十六條?個(gè)人賬戶資金不得用于支付公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
??第三十七條?當(dāng)參保人出現(xiàn)以下各種特殊情況時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理個(gè)人賬戶資金。
??（一）參保人在省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無法轉(zhuǎn)移時(shí)可以劃入本人銀行賬戶；
??（二）已退休的參保人跨省異地安置的（已辦理異地就醫(yī)備案），經(jīng)本人申請(qǐng)，可將個(gè)人賬戶資金劃入本人銀行賬戶；
??（三）參保人在參保期間應(yīng)征入伍的，經(jīng)本人申請(qǐng)，個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶；
??（四）參保人死亡的，經(jīng)申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可一次性劃入?yún)⒈Ｈ吮救算y行賬戶，或者依法繼承；
??（五）參保人出境（包括港澳臺(tái)地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
第五章?醫(yī)保待遇管理
??第三十八條?本市醫(yī)保基金的支付統(tǒng)一按省規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄范圍及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。超出省規(guī)定醫(yī)保目錄范圍及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
??本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)用耗材標(biāo)準(zhǔn)管理規(guī)定另行制定。
??第三十九條?參保人住院前門急診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算：
??（一）參保人住院前24小時(shí)內(nèi)，在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的門診醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（以發(fā)票具體出具時(shí)間計(jì)算），可與住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一并列入醫(yī)保基金支付范圍。
??（二）門診留觀的參保人直接轉(zhuǎn)入住院治療的，在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院前72小時(shí)發(fā)生的門診留觀醫(yī)療費(fèi)用（以發(fā)票具體出具時(shí)間計(jì)算），可與住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一并列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?
??（三）參保人住院選擇日間手術(shù)的，其在住院手術(shù)前7日（含）內(nèi)，在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生與該次住院手術(shù)相關(guān)的門診就醫(yī)（不含健康體檢）的檢查、檢驗(yàn)等費(fèi)用，可與住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一并列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。日間手術(shù)病種從國(guó)家和省規(guī)定目錄之中，結(jié)合本市實(shí)際選取，具體目錄由市醫(yī)療保障部門會(huì)同市衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)公布。
??（四）參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診就醫(yī)，經(jīng)搶救無效死亡的，本次門診所發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，按住院結(jié)算有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
??上述醫(yī)療費(fèi)用已按照普通門診報(bào)銷的，不重復(fù)計(jì)入住院報(bào)銷費(fèi)用內(nèi)。
??第四十條?參保人住院期間符合以下條件之一的院外費(fèi)用，納入當(dāng)次醫(yī)保基金支付范圍，并由住院所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)納入當(dāng)次就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
??（一）確因病情原因或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制需要到院外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做檢查、檢驗(yàn)所產(chǎn)生的費(fèi)用，且住院醫(yī)囑和病歷均有明確記錄；
??（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定醫(yī)師開具的外配處方，按規(guī)定在外配處方有效期內(nèi)到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買符合省、市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用。
??第四十一條?參保人因異地急診須就近在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參保人或其親友應(yīng)在入院10日內(nèi)，且出院前補(bǔ)辦備案。參保人或其親友可通過現(xiàn)場(chǎng)辦理、互聯(lián)網(wǎng)、國(guó)家醫(yī)保APP、“粵醫(yī)保”APP、“粵省事”微信公眾號(hào)等途徑，向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)備案，并按規(guī)定享受異地急診就醫(yī)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
??第四十二條?參保人服刑期間保外就醫(yī)或監(jiān)外執(zhí)行的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保基金按基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)核報(bào)。?
??第四十三條?參保人參加商業(yè)保險(xiǎn)的，商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷后，再到基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的，重新按照基本醫(yī)療待遇核報(bào)，兩者報(bào)銷金額之和不能超過醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的合規(guī)票據(jù)總金額。
??第四十四條?參保人因意外事故等原因就醫(yī)，其部分或全部醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)。
??（一）已明確第三人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例，且無資料證明第三人不履行的，按第三人承擔(dān)的比例確定參保人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例，其對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
??（二）第三人不支付或無法確定第三人的，以及第三人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例無法確定的，可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，但參保人須提供相應(yīng)資料：屬于刑事傷害的，應(yīng)提供公安部門或者人民檢察院的法律文書、人民法院裁判文書；屬于交通事故傷害的，應(yīng)提供公安交警部門或人民檢察院的法律文書、人民法院的裁判文書；屬于其他應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)情形的，應(yīng)提供有關(guān)行政部門出具的材料或者人民法院的裁判文書。
??第四十五條?醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆秶?
??（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
??（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
??（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
??（四）在境外（含港、澳、臺(tái)）就醫(yī)的；
??（五）體育健身、養(yǎng)生保健、健康體檢消費(fèi)；?
??（六）國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。遇對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。
??第四十六條?普通疾病出院帶藥量按照衛(wèi)生健康部門處方管理規(guī)定執(zhí)行。出院時(shí)超量帶藥或帶靜脈注射藥品，以及出院時(shí)或住院期間開出但未執(zhí)行的治療、檢查、檢驗(yàn)等項(xiàng)目費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金均不予支付。
??第四十七條?參保人住院治療已符合出院標(biāo)準(zhǔn)或轉(zhuǎn)出重癥病房標(biāo)準(zhǔn)（如ICU病房等），因各種原因拒絕辦理出院手續(xù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)書面通知醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，同時(shí)遞交參保人病情記錄和符合出院標(biāo)準(zhǔn)或轉(zhuǎn)出重癥病房標(biāo)準(zhǔn)的書面報(bào)告（需由主治醫(yī)師、科主任、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)及主管醫(yī)療業(yè)務(wù)的院長(zhǎng)簽名）。經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)確定符合出院條件或轉(zhuǎn)出重癥病房條件的，自通知其出院之日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金均不予支付。
??第四十八條?長(zhǎng)期住院超過90天（含90天）的參保人，每90天與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次，每結(jié)算一次，需計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
??第四十九條?參保人可憑醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或居民身份證，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購(gòu)藥，發(fā)生符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費(fèi)用按照以下方式結(jié)算：
??（一）參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，屬于參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，經(jīng)參保人或其親友簽名確認(rèn)后，由參保人直接與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。
??（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無法聯(lián)網(wǎng)或結(jié)算系統(tǒng)故障等客觀原因?qū)е虏荒芗磿r(shí)結(jié)算的，參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全額支付醫(yī)療費(fèi)用后，攜帶原始票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保報(bào)銷。
??第五十條?用人單位不得拖欠職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，拖欠期間職工發(fā)生的符合職工醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定承擔(dān)。
??第五十一條?參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)自出院或門診治療結(jié)束之日起3年內(nèi)向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)待遇；超過3年的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，但因不可抗力或存在法律糾紛等特殊情形的除外。?
第六章 醫(yī)藥服務(wù)管理
??第五十二條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，服務(wù)協(xié)議范本由市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)制定，原則上由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。協(xié)議管理按照省、市有關(guān)政策法規(guī)執(zhí)行。
??第五十三條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別原則上以衛(wèi)生健康部門公布的為準(zhǔn)，對(duì)于未定級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)除經(jīng)市醫(yī)療保障部門與市衛(wèi)生健康部門依據(jù)衛(wèi)生規(guī)劃、分級(jí)診療、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩厣潭ò炊?jí)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理和醫(yī)保結(jié)算外，其他情形按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別變更的書面資料后，3個(gè)工作日內(nèi)向社會(huì)公告該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例等基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇變化的相關(guān)信息，公告時(shí)間30天。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)從公告期結(jié)束的次月1日起調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保待遇結(jié)算級(jí)別。
??第五十四條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦事機(jī)構(gòu)，配備醫(yī)保工作人員，達(dá)到國(guó)家和省規(guī)定條件的，應(yīng)設(shè)立專門的內(nèi)部醫(yī)保管理部門。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用情況。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要，可派出工作人員進(jìn)駐定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、稽查及指導(dǎo)管理等工作。
??第五十五條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真審驗(yàn)參保人員身份與身份證、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡是否一致；確認(rèn)后，及時(shí)辦理醫(yī)保就醫(yī)、購(gòu)藥登記手續(xù)。未履行身份確認(rèn)義務(wù)的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按有關(guān)政策法規(guī)、服務(wù)協(xié)議等規(guī)定承擔(dān)責(zé)任。
??第五十六條?本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)，堅(jiān)持因病施治、合理治療、合法收費(fèi)，認(rèn)真做好接診、用藥、檢查、治療等各個(gè)環(huán)節(jié)的管理和審核工作。開展日間手術(shù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須嚴(yán)格把關(guān)手術(shù)適應(yīng)癥及履行術(shù)前權(quán)益告知義務(wù)，避免出現(xiàn)因日間手術(shù)不能實(shí)施導(dǎo)致門診檢查、檢驗(yàn)等費(fèi)用不能報(bào)銷現(xiàn)象。
??第五十七條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守病人轉(zhuǎn)診備案制度，確需轉(zhuǎn)診的，須報(bào)參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。具體事宜按基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)管理辦法的有關(guān)規(guī)定辦理。
??第五十八條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，住院實(shí)行總額預(yù)算管理下的以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，普通門診實(shí)行在總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付制度，每年年初按上年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的一定比例預(yù)撥周轉(zhuǎn)資金，供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度周轉(zhuǎn)使用，年終清算時(shí)作本年度實(shí)際已支付資金沖銷。
??第五十九條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在簽訂醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議時(shí)，明確預(yù)留應(yīng)撥付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總額的一定比例資金作為醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量保證金，按年度服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果兌現(xiàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量保證金管理規(guī)定另行制定。
??第六十條?建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥服務(wù)和個(gè)人賬戶的監(jiān)管。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，如出現(xiàn)騙取醫(yī)?；?、違規(guī)套現(xiàn)個(gè)人賬戶資金等情形，將按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定處理。
第七章 附 則
??第六十一條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平等調(diào)整，由市醫(yī)療保障部門會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)?；疬\(yùn)行等情況提出調(diào)整方案，按省規(guī)定程序報(bào)批后執(zhí)行。
??第六十二條?生育保險(xiǎn)的待遇水平等方面規(guī)定，按照《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》等省、市文件執(zhí)行。
??第六十三條?建立健全補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，包括居民大病保險(xiǎn)、職工大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等，具體規(guī)定另行制定。
??第六十四條?醫(yī)保年度自公歷1月1日起至12月31日止。
??第六十五條 本辦法由肇慶市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
??第六十六條?本辦法從2022年9月1日起施行，《肇慶市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（肇府〔2015〕6號(hào)）及《肇慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（肇府規(guī)〔2019〕6號(hào)）同時(shí)廢止。之前本市出臺(tái)有關(guān)文件規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。