??? 為切實(shí)減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助綜合保障能力水平。根據(jù)《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見》（黑政辦規(guī)〔2021〕45號）精神，我局起草了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可在8月27日前提出意見和建議。
??聯(lián)系人：相凝
??聯(lián)系電話：6172328
??電子郵箱：mdjybjdyk@163.com
??通訊地址：牡丹江市江南開發(fā)區(qū)蓮花湖路與八面通街向南200米民生大廈，牡丹江市醫(yī)療保障局辦公室520室
??郵編：157020
??（請在信封上注明“健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度反饋意見”字樣）
??牡丹江市醫(yī)療保障局
??2022年8月12日
??
??附件
??關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施辦法
????（征求意見稿）
??第一章 總則
??第一條為切實(shí)減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見》（黑政辦規(guī)〔2021〕45號）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
??第二條健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度應(yīng)堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。
??第三條建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、低保邊緣家庭成員等救助對象認(rèn)定工作，會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和診療行為，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡稱農(nóng)村易返貧致貧人口）監(jiān)測和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
??第二章 醫(yī)療救助的對象范圍和資助標(biāo)準(zhǔn)
??第四條醫(yī)療救助對象范圍應(yīng)公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實(shí)施分類救助。包括具有我市戶籍下列人員：
??（一）對特困人員、低保對象、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口，按規(guī)定給予救助。
??（二）對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者），根據(jù)實(shí)際給予一定救助。
??（三）統(tǒng)一域內(nèi)醫(yī)療救助對象范圍，對所轄縣（市）區(qū)政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助類別給予相應(yīng)救助。
??同時符合兩種以上規(guī)定的救助人員，按照救助標(biāo)準(zhǔn)高的予以救助。
??第五條困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）保障權(quán)益。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補(bǔ)助政策，對個人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類資助。
??（一）特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童給予全額資助。
??（二）低保對象、返貧致貧人口給予60%的定額資助。
??（三）農(nóng)村易返貧致貧人口，過渡期內(nèi)給予60%的定額資助。
??第三章 醫(yī)療救助的待遇標(biāo)準(zhǔn)
??第六條醫(yī)療救助費(fèi)用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費(fèi)用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目原則上應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定?；踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。
??第七條醫(yī)療救助設(shè)定年度救助限額。門診和住院救助共用年度救助限額，資金統(tǒng)籌使用，救助限額具體如下：
??（一）特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童7萬元；
??（二）低保對象、返貧致貧人口5萬元；
??（三）農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者4萬元。
??第八條按救助對象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn)）。
??（一）對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；
??（二）農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員的起付標(biāo)準(zhǔn)，按我市上年居民人均可支配收入的10%確定；
??（三）因病致貧重病患者的起付標(biāo)準(zhǔn)，按我市上年居民人均可支配收入的25%確定。
??第九條對參加基本醫(yī)保的救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合我市慢性病門診用藥、特殊疾病門診治療和住院的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險（含城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助）報銷后，按比例救助。
??（一）門診救助
??特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童給予80%救助；對低保對象、返貧致貧人口給予75%救助；低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者給予50%救助。
??（二）住院救助
??特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童給予100%救助；低保對象、返貧致貧人口給予80%救助；低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者給予75%救助。
??第十條全面建立依申請救助機(jī)制，暢通低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強(qiáng)救助時效性。因病致貧風(fēng)險救助對象每年申請1次，自申請之日前12個月內(nèi)患者本人發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定計入醫(yī)療救助范圍。
??第十一條對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)超過我市上年居民人均可支配收入50%的，超過部分救助比例提高10%，救助比例最高不超過100%。
??第四章 管理和服務(wù)
??第十二條加強(qiáng)基金預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績效管理，提高救助資金使用效率。
??第十三條建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，實(shí)施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，重點(diǎn)監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口。加強(qiáng)對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，做到及時預(yù)警。
??第十四條加強(qiáng)部門間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。醫(yī)保部門根據(jù)民政、鄉(xiāng)村振興部門提供的人員身份信息，定期將啟動大病保險的監(jiān)測對象有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用信息推送至民政、鄉(xiāng)村振興部門進(jìn)行返貧致貧風(fēng)險核實(shí)。依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，每月將經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元的參保人員醫(yī)療費(fèi)用信息推送至民政、鄉(xiāng)村振興部門，經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定身份后，符合條件的及時納入救助范圍。
??第十五條經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、農(nóng)村易返貧致貧人口在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。
??第十六條做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行我市的救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
??第十七條加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。細(xì)化完善救助服務(wù)事項(xiàng)清單，出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程。推動市域內(nèi)實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算，提高結(jié)算服務(wù)便利性。
??第五章 附則
??第十八條起付標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保局按照市統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)適時調(diào)整。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力，由市醫(yī)療保障局和市財政局提出調(diào)整醫(yī)療救助比例、年度救助限額等意見，報市政府同意后實(shí)施。
??第十九條本辦法如與國家和省有關(guān)規(guī)定不一致的，按國家和省規(guī)定執(zhí)行。
??第二十條本辦法自2023年1月1日起施行。
??來源：牡丹江市醫(yī)療保障局待遇保障科
??撰稿：相凝
??校對：蒙娜
??一審：徐立安
??二審：王丹鶴
??三審：倪文東