???? 日前，為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)，結合我市實際，就進一步深化我市醫(yī)療保障基金(以下簡稱“醫(yī)?；稹?監(jiān)管制度體系改革，市政府辦公廳印發(fā)了《重慶市人民政府辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》(渝府辦發(fā)〔2021〕31號)(以下簡稱“實施意見”)?，F(xiàn)對有關內(nèi)容解讀如下:
一、為什么要推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革?
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。黨中央、國務院高度重視醫(yī)保基金的安全問題?；踞t(yī)療保障制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩(wěn)步提升，對維護人民群眾健康權益、緩解因病致貧、推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)揮了積極作用。特別是在抗擊新冠肺炎疫情過程中，及時出臺有關政策，把新冠肺炎診療救治納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶㈩A付部分資金，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，體現(xiàn)了我國社會主義制度的優(yōu)越性。
但是，受監(jiān)管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫(yī)?；鹗褂眯什桓?，欺詐騙保問題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢較為嚴峻，需要加快推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，全面提升醫(yī)保治理能力，深度凈化制度運行環(huán)境，嚴守基金安全紅線。
二、推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的總體要求是什么?
推進我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革要以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，深入貫徹習近平總書記對重慶提出的營造良好政治生態(tài)，堅持“兩點”定位、“兩地”“兩高”目標，發(fā)揮“三個作用”和推動成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設等重要指示要求，加快推進我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構建全領域、全流程醫(yī)保基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進我市醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。
主要目標是到2022年，基本建成與本市醫(yī)療保障制度體系相匹配的醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，在市、區(qū)縣(自治縣，以下簡稱區(qū)縣)兩級形成專業(yè)高效、統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法制度體系。到2025年，形成以依法監(jiān)管、社會共治、信用管理為基礎，多形式檢查、智能化監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局，推進我市醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。
三、推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革有哪些主要任務?
我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革要重點建立完善八項制度:一是健全監(jiān)督檢查制度。建立和完善多形式檢查制度，推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法檢查隨機抽查事項清單，規(guī)范執(zhí)法權限、程序和處罰標準，制定出臺我市購買第三方服務參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管辦法。二是完善協(xié)議管理制度。建立健全常態(tài)化、全覆蓋的醫(yī)保結算費用審核制度。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，強化對定點醫(yī)藥機構協(xié)議履行情況的督促檢查，完善定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理和退出機制。三是健全智能監(jiān)控制度。加快推進醫(yī)保標準化和信息化建設，加強部門間信息交換與共享，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與全國醫(yī)療保障信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，優(yōu)化醫(yī)保基金綜合監(jiān)管系統(tǒng)功能，開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理，推進異地就醫(yī)、購藥即時結算。四是健全舉報獎勵制度。制定我市醫(yī)?；鹋e報投訴制度，嚴格落實并不斷完善舉報醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為獎勵制度，及時兌現(xiàn)獎勵資金。五是建立信用管理制度。建立定點醫(yī)藥機構信息報告制度。建立醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)。加強和規(guī)范醫(yī)療保障領域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，建立我市醫(yī)保領域欺詐騙?！昂诿麊巍惫芾碇贫取Ａ墙∪C合監(jiān)管制度。健全部門間相互配合、協(xié)同高效的綜合監(jiān)管制度，推行網(wǎng)格化管理。醫(yī)保部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，藥監(jiān)部門負責執(zhí)業(yè)藥師管理，市場監(jiān)管部門、藥監(jiān)部門按照職責分工負責藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計機關負責加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監(jiān)管職責，持續(xù)關注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關部門查處。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。財政部門負責對醫(yī)?；鸬氖罩А⒐芾砬闆r實施監(jiān)督。有關部門要密切配合，加強溝通，形成監(jiān)管合力。七是完善社會監(jiān)督制度。建立信息披露制度和醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。八是健全川渝合作監(jiān)管機制。建立川渝兩地醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)動機制，加大涉嫌欺詐騙保重點案件線索信息及案情通報力度，加強醫(yī)保失信跨區(qū)域聯(lián)合懲戒力度。不定期開展川渝地區(qū)監(jiān)管專家交流，實現(xiàn)專家資源共享，并互派專家開展執(zhí)法檢查。探索推進醫(yī)?；鸱雌墼p領域交流合作。
四、推進改革要完善哪些保障措施?
為積極穩(wěn)妥推進改革，《實施意見》對完善保障措施提出五方面要求。一是強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理條例及其配套辦法，制定出臺我市醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理辦法。建立健全醫(yī)療保障領域行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度。落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，逐步開展臨床路徑管理。二是加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設。加強醫(yī)保監(jiān)管隊伍建設，配齊配強執(zhí)法人員。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關系。加強醫(yī)保經(jīng)辦機構內(nèi)部控制管理，定期對經(jīng)辦機構內(nèi)控風險進行評估。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量。保障醫(yī)藥機構提供醫(yī)療保障服務所必需的人員、設備和相關設施。三是加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋，健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。醫(yī)保部門依法依規(guī)加強行政處罰力度。積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用，對經(jīng)醫(yī)保部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位和責任人，衛(wèi)生健康、藥監(jiān)部門應依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)(經(jīng)營)資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力;對欺詐騙保情節(jié)嚴重的單位和個人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒。四是統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障相關制度改革。持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，落實醫(yī)療保障待遇清單管理制度，加強醫(yī)保對醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵約束作用，強化監(jiān)管職責，優(yōu)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作基礎。五是協(xié)同推進醫(yī)藥服務體系改革。深化醫(yī)藥服務供給側改革，規(guī)范診療行為，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術。落實國家藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購政策。不斷完善以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高專項治理。
《實施意見》還要求，各區(qū)縣政府要充分認識推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的重要性，加強領導、緊密部署、協(xié)調(diào)推進。建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入市級目標管理績效考核。要大力宣傳加強醫(yī)保基金監(jiān)管的重要意義，積極回應社會關切，努力營造改革的良好氛圍。