????? 根據(jù)《廣州市社會醫(yī)療保險條例》《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》等有關(guān)規(guī)定，我局會同市財政局、市衛(wèi)生健康委擬定了《廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于廣州市職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知（征求意見稿）》?，F(xiàn)按照制定行政規(guī)范性文件及公平競爭審查有關(guān)規(guī)定和要求，于2022年5月13日至2022年5月27日期間，公開征求社會各界對上述征求意見稿以及其中涉及的公平競爭、廉潔性方面的意見。廣大市民可以信函、電子郵件等書面方式提出意見和建議。
??通訊地址：廣州市梅東路28號（廣州市醫(yī)療保障局待遇保障處），郵編：510600，電子郵箱：gzxiaow@gz.gov.cn。
??附件：1.廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于廣州市職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知（征求意見稿）
??? ? ? ? ? ??2.起草說明
??廣州市醫(yī)療保障局
??2022年5月12日
??附件1
??廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會
關(guān)于廣州市職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知
??（征求意見稿）
各有關(guān)單位，醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)：
??為進一步完善本市職工基本醫(yī)療保險政策，減輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）《廣州市社會醫(yī)療保險條例》有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就本市職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通門診、急診（以下統(tǒng)稱普通門診）醫(yī)療費用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)事項通知如下：
??一、本市職工基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）可以在本市選擇1家基層定點醫(yī)療機構(gòu)、1家其他定點醫(yī)療機構(gòu)作為其普通門診選定的就醫(yī)機構(gòu)（以下分別簡稱選定的基層醫(yī)療機構(gòu)、選定的其他醫(yī)療機構(gòu)）；參保人員因病情需要可選定本市?？贫c醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱選定的?？漆t(yī)療機構(gòu)）進行相應(yīng)?？崎T診就醫(yī)。
??本通知所指的專科定點醫(yī)療機構(gòu)和基層定點醫(yī)療機構(gòu)名單，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)另行公布，名單之外的本市定點醫(yī)療機構(gòu)為其他定點醫(yī)療機構(gòu)。
??選定的基層醫(yī)療機構(gòu)和選定的其他醫(yī)療機構(gòu)，在一個自然年度內(nèi)原則上不予變更。參保人員確因病情需要、在年度內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位變動或因定點醫(yī)療機構(gòu)資格變化等情形，可憑相關(guān)材料向本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。
??二、參保人員按規(guī)定在選定的醫(yī)療機構(gòu)進行普通門診就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）按以下規(guī)定支付：
??（一）在選定的基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，在職職工（含靈活就業(yè)人員、退休延繳人員和失業(yè)人員等，下同）的支付比例為80%，退休人員的支付比例為85%；在選定的其他醫(yī)療機構(gòu)和選定的?？漆t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，在職職工的支付比例為65%，退休人員的支付比例為70%。
??（二）統(tǒng)籌基金每月最高支付限額為：在職職工500元，退休人員750元，每月最高支付限額當(dāng)月有效，不滾存、不累計。
??普通門診統(tǒng)籌限額標(biāo)準(zhǔn)和門診特定病種限額標(biāo)準(zhǔn)分別計算。
??（三）參保人員在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇。參保人員門診就醫(yī)時，同一診次同時符合享受門診特定病種待遇和普通門診統(tǒng)籌待遇的，優(yōu)先享受門診特定病種待遇，不屬于門診特定病種支付范圍的可按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇，不受定點醫(yī)療機構(gòu)門診掛號類別限制。
??（四）參保人員按規(guī)定進行普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的國家醫(yī)保談判藥品基本醫(yī)療費用，按本市有關(guān)規(guī)定支付。
??三、已辦理長期異地就醫(yī)的參保人員，可辦理普通門診統(tǒng)籌異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，統(tǒng)籌基金按照異地就醫(yī)結(jié)算有關(guān)規(guī)定支付相應(yīng)待遇；也可選擇由統(tǒng)籌基金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇，在職職工以本人職工基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)為基數(shù)，退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的比例包干支付，每月最高包干支付限額為300元。
??四、統(tǒng)籌基金支付普通門診基本醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)符合廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項目支付范圍。
??五、除急救和搶救需要外，參保人員未按規(guī)定在本市醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)在異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
??六、參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，屬于個人支付的部分，由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)先予記賬，每月匯總后向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。普通門診外配處方藥品費用按省、市有關(guān)規(guī)定結(jié)算。
??七、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本通知規(guī)定制定具體的經(jīng)辦操作指引。
??八、本通知自2022年7月1日起施行，有效期5年?！稄V州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于廣州市職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕12號）、《廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于公布廣州市社會醫(yī)療保險普通門診藥品目錄、診療項目目錄（2019年版）的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕1號）同時廢止。國家、省對本通知相關(guān)事項有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
??廣州市醫(yī)療保障局? ? ? ? ? ? ? 廣州市財政局
??廣州市衛(wèi)生健康委員會
??2022年 月 日
??附件2
??起草說明
??一、背景
??2020年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）明確，“逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”。
??2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號，以下簡稱國家14號文），明確要求通過建立健全職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）門診共濟保障機制，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式，增加醫(yī)?；鸬拈T診共濟保障功能，減輕參保群眾門診醫(yī)療費用負擔(dān)。
??2021年12月，廣東省政府辦公廳印發(fā)《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號，以下簡稱省56號文），要求改革個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)和健全門診共濟保障機制，提高參保人員普通門診統(tǒng)籌待遇水平。
??為貫徹落實國家、省上述有關(guān)規(guī)定和要求，我市開展對《廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于廣州市職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕12號）的修訂工作，進一步健全完善我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度政策。
??二、主要修訂內(nèi)容
??本次修訂主要從提高普通門診待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整有關(guān)就醫(yī)管理規(guī)定、調(diào)整普通門診目錄范圍、延續(xù)異地就醫(yī)包干政策等多方面提高職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇，進一步保障參保人員普通門診就醫(yī)需求。
??（一）提高普通門診待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。在選定的基層醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，退休人員支付比例提高5個百分點，由80%提高到85%。在選定的其他醫(yī)療機構(gòu)以及選定的?？漆t(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在職職工和退休人員支付比例分別提高至65%、70%。同時，提高參保人員月度支付限額，在職職工每月支付限額由300元提高到500元，退休人員由300元提高到750元。
??（二）調(diào)整有關(guān)就醫(yī)管理規(guī)定。取消現(xiàn)行需先選定基層定點醫(yī)療機構(gòu)，再選其他醫(yī)療機構(gòu)的選點規(guī)定，參保人員可以根據(jù)需要，分別選定1家基層定點醫(yī)療機構(gòu)和1家其他定點醫(yī)療機構(gòu)作為其普通門診就醫(yī)機構(gòu)。明確參保人員急救和搶救不受就醫(yī)規(guī)定的限制，可享受相關(guān)待遇。
??（三）調(diào)整普通門診目錄范圍。取消現(xiàn)行普通門診二級目錄限制，落實省56號文有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項目支付范圍。
??（四）延續(xù)現(xiàn)行長期異地就醫(yī)包干政策標(biāo)準(zhǔn)?？紤]到目前普通門診異地就醫(yī)直接結(jié)算有關(guān)工作尚需較長一段時間去健全完善，擬繼續(xù)延續(xù)現(xiàn)行長期異地就醫(yī)門診包干政策和標(biāo)準(zhǔn)（在職職工以本人職工社會醫(yī)療保險月繳費基數(shù)為基數(shù)，退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的比例包干支付，每月最高包干支付限額為300元），積極穩(wěn)妥做好參保人員普通門診異地就醫(yī)基本醫(yī)療保障工作。