?????2022年，全市醫(yī)療保障工作的總體思路是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入領(lǐng)會習近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要指示批示精神，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆歷次全會精神、全國、全省醫(yī)療保障工作會議和市委第六次黨代會、市委經(jīng)濟工作會議的部署安排，牢牢把握穩(wěn)中求進工作總基調(diào)，以推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以有效防范和化解醫(yī)保系統(tǒng)性風險為重心，統(tǒng)籌完善發(fā)展與安全，深化“三項改革”，打贏“三場硬仗”，實現(xiàn)“三大突破”，落實“三項要求”，努力打造“治理能力提升年”，以優(yōu)異成績迎接黨的二十大勝利召開。
一、堅持黨的全面領(lǐng)導
（一）突出抓好政治建設(shè)。全面落實新時代黨的建設(shè)總要求，堅持黨的全面領(lǐng)導，堅定不移推進全面從嚴治黨，推進黨史學習教育常態(tài)化長效化，堅定不移做“兩個確立”忠誠擁護者、“兩個維護”示范引領(lǐng)者。深入學習貫徹落實黨的二十大精神，不斷提升政治判斷力、政治領(lǐng)悟力和政治執(zhí)行力。嚴格落實意識形態(tài)工作責任制，加強醫(yī)保領(lǐng)域意識形態(tài)陣地管理，牢牢掌握意識形態(tài)工作主動權(quán)。
（二）持續(xù)加強組織建設(shè)。充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用，提升醫(yī)保隊伍的創(chuàng)造力、凝聚力、戰(zhàn)斗力。深化拓展醫(yī)保黨建品牌的特色和內(nèi)涵，實現(xiàn)黨建與業(yè)務(wù)深度融合。加強機關(guān)作風建設(shè)，聚焦醫(yī)保領(lǐng)域人民群眾的“急難愁盼”，持續(xù)開展“我為群眾辦實事”專題實踐活動，提高參保群眾獲得感、滿意度。
（三）堅決嚴守政治規(guī)矩。嚴格落實黨風廉政建設(shè)主體責任、“一崗雙責”和中央八項規(guī)定精神，嚴格糾治“四風”，密切關(guān)注苗頭性、傾向性、潛在性問題，推動中央八項規(guī)定精神及其實施細則落地生根。深化“清廉醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，常態(tài)化開展“警示教育”活動，讓“廉政文化”深入人心。加強保密規(guī)范管理，提升檔案工作能力，綜合實施績效考核，確保完成平安創(chuàng)建各項目標任務(wù)。
（四）強化干部隊伍建設(shè)。深入拓展豐富醫(yī)保文化活動載體，突出業(yè)務(wù)與文化生活相融合，以文化提素質(zhì)、塑形象、育精神、促發(fā)展。加強領(lǐng)導班子和干部隊伍建設(shè)，強化重實干、重實績、重擔當?shù)倪x人用人導向，健全培養(yǎng)選拔優(yōu)秀年輕干部常態(tài)化工作機制，努力造就一支“敢做善成、業(yè)務(wù)精湛、作風硬朗”的高素質(zhì)專業(yè)化醫(yī)保干部隊伍。
二、堅持完善醫(yī)保體系
（五）全面推進全民參保。落實參保繳費政策，打通政策堵點，釋放政策紅利。根據(jù)常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標，合理確定年度參保擴面目標。加強參保政策宣傳，優(yōu)化參保繳費服務(wù)，提高參保服務(wù)便利性，促進應保盡保。全市常住人口基本醫(yī)療保險參保率96%以上。
（六）完善醫(yī)保待遇制度。按照國家、省有關(guān)文件要求，在待遇清單規(guī)定的權(quán)限和范圍內(nèi)科學合理確定待遇水平，并與國家、省政策平穩(wěn)銜接。統(tǒng)一職工、城鄉(xiāng)居民特殊病種門診管理政策。鞏固拓展“兩病”門診用藥保障機制。規(guī)范意外傷害醫(yī)療等委托經(jīng)辦服務(wù)。研究出臺《婁底市基本醫(yī)保風險調(diào)劑金管理辦法》和《婁底市基本醫(yī)保待遇保障清單》。
（七）提升醫(yī)療救助水平。制定《婁底市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》《大病保險承辦服務(wù)考核辦法》，建立分層分類的醫(yī)療救助體系，全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，建立健全救助對象及時精準識別機制，完善重點救助對象醫(yī)療費用救助機制，增強醫(yī)療救助托底保障功能，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制。
（八）積極助力鄉(xiāng)村振興。鞏固脫貧攻堅成果，實現(xiàn)醫(yī)療救助政策落實和符合條件困難群眾資助參保100%，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，確保困難群眾應保盡保。落實分類救助幫扶政策，全面覆蓋鄉(xiāng)村振興部門認定的各類貧困群眾，建立健全防止因病返貧致貧長效機制，做好低收入人口動態(tài)監(jiān)測和常態(tài)化幫扶救助工作。
三、堅持深化醫(yī)保改革
（九）推進支付方式改革。制定《婁底市 DIP 支付方式改革三年（2022-2024 年）行動計劃》《婁底市區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作實施方案》等規(guī)范性文件，重點推進全市二級以上公立綜合醫(yī)院全覆蓋，并進一步擴大覆蓋范圍。建立健全DIP付費模式下的審核、稽核監(jiān)管制度，完善付費制度和經(jīng)辦規(guī)程。探索適合中醫(yī)、門診醫(yī)療服務(wù)特點的支付方式。
（十）推進醫(yī)藥集中采購。常態(tài)化實施藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，分批分類做好國家集采、省集采和省際聯(lián)盟帶量采購藥品耗材到期續(xù)約工作。積極參與株洲7市聯(lián)盟采購。力爭參與福建三明低值醫(yī)用耗材集中帶量采購聯(lián)盟，或與省醫(yī)保銜接，力爭年內(nèi)單獨開展2-3種臨床用量大、使用范圍廣且競爭性強的低值醫(yī)用耗材進行集中帶量采購。加強國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用日常監(jiān)測，落實國家組織藥品集中帶量采購醫(yī)保資金結(jié)余留用政策。推動婁底市低值醫(yī)用耗材集中采購平臺建設(shè)及應用。落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度。
（十一）推進服務(wù)價格管理。加強醫(yī)療服務(wù)項目價格監(jiān)測評估，做好醫(yī)療服務(wù)價格項目價格動態(tài)調(diào)整。落實新增醫(yī)療服務(wù)項目價格管理，做好新增醫(yī)療服務(wù)項目申報及價格審核工作，實行新增項目價格備案管理。規(guī)范公立醫(yī)療機構(gòu)價格等級類別管理和床位費管理。做好醫(yī)療服務(wù)項目價格業(yè)務(wù)指導，落實醫(yī)療服務(wù)項目價格動態(tài)調(diào)整數(shù)據(jù)監(jiān)測評估、報送工作等。
（十二）實施門診共濟保障。6月底前，制定出臺《婁底市建立健全職工門診共濟保障機制實施方案》，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制,合理確定職工門診統(tǒng)籌起付線、支付比例、年度支付限額等待遇標準，穩(wěn)步提高職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障水平。
四、堅持提高管理水平
（十三）加強基金預算管理?？茖W編制醫(yī)療保障基金收支預算，加強預算執(zhí)行監(jiān)督。強化轉(zhuǎn)移支付各項資金的績效管理，推進醫(yī)?；鸸芾砜冃гu價。進一步推進醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌，完善基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌實施方案。
（十四）強化醫(yī)保協(xié)議管理。加強市醫(yī)療保障事務(wù)中心協(xié)議管理部門建設(shè)，明確職責、明確任務(wù)，完善制度、建立規(guī)程，不斷強化醫(yī)保協(xié)議管理工作。優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估程序，進一步完善協(xié)議文本。持續(xù)做好全市定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議簽訂及檔案建立工作，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)項目電子檔案。組織對定點醫(yī)藥機構(gòu)強化考核，將考核結(jié)果與協(xié)議簽訂掛鉤，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)“能進能出”的動態(tài)管理制度。
（十五）優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)。每個縣市區(qū)至少1家醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)門診費用跨省直接結(jié)算，市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實現(xiàn)5個門診慢特病治療費用跨省直接結(jié)算。建立異地就醫(yī)結(jié)算管理規(guī)程，規(guī)范定點轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)管理，提高直接結(jié)算率。實施異地就醫(yī)結(jié)算信息化、智能化審核，提高工作效率和準確率。做好異地住院、異地門診購藥和異地慢性病聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)工作，增加本市開通門診費用跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量，營造良好的營商環(huán)境。
（十六）堅持規(guī)范編碼管理。持續(xù)動態(tài)維護15 項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，落實醫(yī)保藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項目庫及國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準數(shù)據(jù)庫中的醫(yī)保系統(tǒng)單位、醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保系統(tǒng)工作人員、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士、醫(yī)保藥師等的編碼實時更新工作，推進我市醫(yī)保管理工作標準化、規(guī)范化。全面落實國家、省下發(fā)的基本醫(yī)療保險、生育保險藥品目錄，及時更新醫(yī)保醫(yī)用耗材分類代碼數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保藥品分類代碼數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療服務(wù)項目分類代碼數(shù)據(jù)庫，積極組織開展談判藥品落地監(jiān)測工作，將執(zhí)行情況納入?yún)f(xié)議管理和考核范圍。
（十七）推進信息平臺建設(shè)。持續(xù)完善信息平臺各項功能，繼續(xù)做好編碼貫標、HIS 接口改造、目錄更新、數(shù)據(jù)清洗工作，要在5月底前取得根本性的成效。全面推進網(wǎng)絡(luò)安全等級保護工作，加強內(nèi)外網(wǎng)安全隔離，嚴禁醫(yī)保專網(wǎng)接入互聯(lián)網(wǎng)，基本建成基礎(chǔ)強、技術(shù)優(yōu)、制度全、責任明、管理嚴的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)安全保護工作體制機制。依法依規(guī)對數(shù)據(jù)的產(chǎn)生、傳輸、存儲、使用、共享、銷毀等實行全生命周期安全管理，提高數(shù)據(jù)安全防護能力和個人隱私保護力度。
（十八）提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。落實《關(guān)于加強全市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系和綜合能力建設(shè)工作的指導意見》，加強市、縣、鄉(xiāng)、村（社區(qū)）四級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)。按照省政府辦公廳、市政府辦公室督查激勵工作的有關(guān)要求，將工作成效突出的地區(qū)納入市政府2022年醫(yī)保真抓實干獎勵范疇。積極落實《醫(yī)療保障經(jīng)辦大廳設(shè)置與服務(wù)規(guī)范》，開展標準化窗口和示范點建設(shè)，盡快實現(xiàn)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項窗口可辦率達到100%。爭創(chuàng)省級示范點和國家級示范點。
（十九）推行“互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)”。積極推廣醫(yī)保電子憑證，鼓勵參保群眾使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥。大力推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”，推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)上辦理，實現(xiàn)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”。按照線上線下公平的原則和醫(yī)保支付政策，積極完善協(xié)議管理、結(jié)算流程，探索信息共享，實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、在線支付結(jié)算、送藥上門一體化服務(wù)，探索建設(shè)網(wǎng)上購藥平臺便民惠民。不斷探索異地門診費用的直接結(jié)算、電子處方的跨統(tǒng)籌地區(qū)流轉(zhuǎn)等，實現(xiàn)“信息和處方多跑路，患者少跑腿”。
五、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管
（二十）持續(xù)加大監(jiān)管力度。開展“織密基金監(jiān)管網(wǎng)?共筑醫(yī)保防護線”基金監(jiān)管集中宣傳月活動。壓實“網(wǎng)格化”監(jiān)督與稽核，消除基層基金監(jiān)管盲點，確保定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾全覆蓋、經(jīng)辦的日?；巳采w、醫(yī)保行政部門抽查復查全覆蓋。開展集中整治“回頭看”，全面鞏固深化集中整治成果。對問題清單整改情況“回頭看”，對摸清底數(shù)情況“回頭看”，對重點領(lǐng)域“回頭看”，聚焦醫(yī)保定點四類機構(gòu)（基本定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、社會辦定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店）和兩個?？疲z驗檢測、血液透析），深入開展重點領(lǐng)域詐騙醫(yī)?；疬`法行為專項整治，深化打擊欺詐騙保工作的廣度與深度。
（二十一）完善基金監(jiān)管體系。探索建立信息披露制度。完善醫(yī)保部門主導、多部門參與的基金監(jiān)管部門協(xié)同機制，強化飛行檢查工作機制。探索異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管。建立健全醫(yī)保信用管理制度。規(guī)范舉報線索辦理和獎勵機制。建立健全市、縣（市、區(qū)）監(jiān)管執(zhí)法體系，落實醫(yī)療保障行政處罰裁量基準文件要求，逐步統(tǒng)一法律法規(guī)使用標準，有效規(guī)制行政裁量權(quán)。建立基金監(jiān)管應急處置機制，實現(xiàn)突發(fā)事件的應對與危機管理常態(tài)化。加快推進智能監(jiān)管，推進智能監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫的更新和應用。
（二十二）提升基金監(jiān)管效能。加大基金監(jiān)管隊伍培訓力度。完善購買第三方服務(wù)機制，探索按服務(wù)績效付費模式，為監(jiān)管稽核檢查提供醫(yī)療、財務(wù)、數(shù)據(jù)分析等專業(yè)支持。健全基金運行風險評估、預警機制，定期開展基金運行分析。積極參加全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管示范工程
建設(shè)，鼓勵開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管創(chuàng)新示范創(chuàng)建活動，總結(jié)提煉基金監(jiān)管特色和亮點，力爭形成可復制推廣經(jīng)驗，全面提升我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能。