縣（市）區(qū)人民政府，市政府各直屬單位：
??? 《雞西市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》業(yè)經2022年8月24日市政府十六屆第12次常務會議討論通過，現予印發(fā)，請認真貫徹執(zhí)行。
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雞西市人民政府辦公室
2022年8月29日
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（此件公開發(fā)布）
雞西市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法
為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，切實減輕參保職工門診醫(yī)療費用負擔，根據《黑龍江省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（黑政辦規(guī)〔2021〕44號）精神，結合我市實際，制定本實施辦法。
第一章??總??則
第一條??以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責，人人享有，完善制度，引導預期，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現制度更加公平更可持續(xù)。
第二條??堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟；堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性；堅持協同聯動，門診保障機制與改進個人賬戶同步推進。
第二章??保障對象
第三條??本實施辦法適用于我市城鎮(zhèn)職工參保人員。
第三章??個人賬戶
第四條??改革職工個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶按照本人參保繳費基數的2%計入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為改革當年平均基本養(yǎng)老金的2%左右，暫按2021年平均基本養(yǎng)老金的2%，即每月55元標準按月劃入，待2022年平均基本養(yǎng)老金發(fā)布后再補劃差額部分。在職職工辦理退休手續(xù)，次月起按退休人員標準劃入個人賬戶。調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。靈活就業(yè)退休人員、關閉破產國有和集體企業(yè)退休人員等特殊人群的個人賬戶按照原政策執(zhí)行。單建統(tǒng)籌靈活就業(yè)人員，繳費率由7%調整為8%，不劃入個人賬戶，可享受門診待遇。
第五條??嚴格個人賬戶使用管理，個人賬戶主要用于支付下列費用：
（一）參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內自付費用。
（二）參保人員本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
（三）城鎮(zhèn)職工參保人員個人賬戶可用于本人繳納職工大額醫(yī)療補助費，以及為配偶、父母、子女繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。
（四）個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
（五）個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工醫(yī)保關系遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，可將個人賬戶余額一次性返還給本人；職工死亡時，個人賬戶結余資金可一次性撥付給其合法繼承人。
第四章??門診共濟支付標準
第六條??建立健全職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制。政策范圍內普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金列支。
第七條??職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標準
（一）市域內職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標準。一個自然年度內，參保職工在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，普通門診政策范圍內費用年度累計起付標準為600元；一級及以下基層定點醫(yī)療機構政策范圍內支付比例為70%，二級定點醫(yī)療機構政策范圍內支付比例為60%，三級定點醫(yī)療機構政策范圍內支付比例為50%，退休人員按照醫(yī)療機構級別相應提高5個百分點，年度最高支付限額為2000元。
（二）辦理異地居住的參保職工，執(zhí)行參保地相關報銷標準。
（三）參保職工轉診備案后在市域外門診治療發(fā)生的政策范圍內費用，報銷比例比照參保地相同級別定點醫(yī)療機構下浮10%。
（四）未履行轉診備案手續(xù)在市域外門診治療發(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第八條??職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目和設施范圍。個人負擔部分優(yōu)先使用個人賬戶支付。
第九條??職工醫(yī)保普通門診不予支付的范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的。
（二）應當由第三人負擔的。
（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的。
（四）在境外就醫(yī)的。
（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢的。
（六）國家規(guī)定的統(tǒng)籌基金不予支付的其他費用。
第五章??管理與監(jiān)督
第十條??普通門診統(tǒng)籌基金按照自然年度結算，限額在當年使用，不能結轉下一年度，不能轉讓他人使用。普通門診統(tǒng)籌基金支付額度計入統(tǒng)籌基金年度支付限額。
第十一條??市醫(yī)保經辦機構負責建立統(tǒng)一規(guī)范的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌經辦業(yè)務流程、內部考核辦法和費用結算辦法，強化基礎管理和經辦機構內控制度，提高經辦服務水平。
第十二條??職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌實行定點醫(yī)療機構協議管理。由醫(yī)保經辦機構與職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構簽訂協議，貫徹落實協商談判機制，嚴格評審評估標準，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、違規(guī)開具大處方等納入協議管理，強化協議條款及指標約束作用。
第十三條??職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理。參保職工在普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，應出具本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡。接診醫(yī)生應認真核對其身份，確保人證相符。
第十四條??各級醫(yī)療保障部門要強化對醫(yī)療行為和門診醫(yī)療費用的監(jiān)管，建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。
第十五條??逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診保障范圍，逐步實現外配處方在定點零售藥店結算和配藥，逐步將符合條件的“互聯網+”醫(yī)療服務納入保障范圍。
第六章??附??則
第十六條??市醫(yī)療保障局可根據統(tǒng)籌基金運行情況，會同市財政局適時調整職工普通門診醫(yī)保待遇。
第十七條??本實施辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋，自2023年1月1日起執(zhí)行。