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市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承接試點(diǎn)任務(wù)的區(qū)（市、縣）醫(yī)保局、各試點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

??? 為更好維護(hù)醫(yī)保基金安全，保障參保人員合法利益，豐富醫(yī)保信用評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)來源，實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)管，加強(qiáng)醫(yī)?；鹦畔⒒?、精準(zhǔn)化管理，市醫(yī)保局已在8個(gè)試點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)搭建醫(yī)療保障智能場(chǎng)景監(jiān)管系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱“智能場(chǎng)景監(jiān)管系統(tǒng)”）平臺(tái)。根據(jù)省醫(yī)保局關(guān)于加快推進(jìn)智能場(chǎng)景監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用的工作要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、工作目標(biāo)

加快推進(jìn)智能場(chǎng)景監(jiān)管系統(tǒng)平臺(tái)深入應(yīng)用，在貴陽市范圍內(nèi)開展國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)管應(yīng)用系統(tǒng)先行先試，形成可持續(xù)、可在全省推廣的醫(yī)保基金監(jiān)管綜合創(chuàng)新應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。運(yùn)用“智能場(chǎng)景監(jiān)管系統(tǒng)”，確保醫(yī)療服務(wù)行為真實(shí)、規(guī)范，防范冒名就醫(yī)、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、聚斂盜刷醫(yī)保卡、使用醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品耗材倒賣等各類醫(yī)保欺詐騙保行為。

二、重點(diǎn)任務(wù)

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

成立試點(diǎn)工作機(jī)構(gòu)。各試點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要成立場(chǎng)景監(jiān)管應(yīng)用專門工作機(jī)構(gòu)，由試點(diǎn)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)、藥企分管負(fù)責(zé)人親自掛帥，醫(yī)保科長(zhǎng)、店長(zhǎng)為主責(zé)任人，負(fù)責(zé)推動(dòng)督促系統(tǒng)應(yīng)用。各試點(diǎn)科室、藥企要明確專人負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作，在本文件下發(fā)后3天內(nèi)報(bào)送相關(guān)負(fù)責(zé)人員名單及聯(lián)系方式。（聯(lián)系人：趙立香，聯(lián)系電話：87987807）

（二）建立工作機(jī)制

在系統(tǒng)運(yùn)行期間，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承接試點(diǎn)任務(wù)的區(qū)（市、縣）醫(yī)保局每天要對(duì)所屬試點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)認(rèn)證情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并根據(jù)使用場(chǎng)景結(jié)合診療數(shù)據(jù)判斷疑似違規(guī)行為，采取定期不定期相結(jié)合的方式下發(fā)遠(yuǎn)程抽查任務(wù)，各試點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)認(rèn)證對(duì)象開展身份核查，并把核查結(jié)果或申訴情況上傳給醫(yī)保部門，醫(yī)保部門應(yīng)進(jìn)行線上審核，線上審核不通過的，執(zhí)行線下稽核處理流程。

（三）組織協(xié)調(diào)配合

智能場(chǎng)景監(jiān)管系統(tǒng)需要在各試點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)安裝無感知采集設(shè)備，各試點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要大力協(xié)調(diào)支持設(shè)備供電和網(wǎng)絡(luò)資源，提供設(shè)備所需的帶寬和流量卡，保證設(shè)備實(shí)時(shí)在線同后臺(tái)保持信息互通。

（四）落實(shí)兩定機(jī)構(gòu)使用規(guī)范

各試點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《智能場(chǎng)景監(jiān)管系統(tǒng)兩定機(jī)構(gòu)使用規(guī)范》（見附件1），明確目標(biāo)任務(wù)，完善責(zé)任分工，規(guī)范設(shè)備使用等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將試點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)系統(tǒng)應(yīng)用情況納入2022年度醫(yī)保工作考核。

（五）加強(qiáng)人員培訓(xùn)

智能場(chǎng)景監(jiān)管系統(tǒng)是醫(yī)保信息化中的新事物，需要操作人員正確使用才能更好收集數(shù)據(jù)，并在系統(tǒng)平臺(tái)上產(chǎn)生價(jià)值。各試點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要組織培訓(xùn)，由系統(tǒng)廠家技術(shù)人員（見附件2）現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，達(dá)到每個(gè)操作人員都能熟練使用。

（六）配合督導(dǎo)核查

市局將定期統(tǒng)計(jì)、匯總各試點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)系統(tǒng)應(yīng)用情況，對(duì)不能按要求實(shí)施的，影響試點(diǎn)城市建設(shè)進(jìn)度的，視情況做出約談、通報(bào)等處理。各試點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要積極配合醫(yī)保部門的督導(dǎo)核查工作，對(duì)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題及時(shí)更正，確保系統(tǒng)實(shí)效運(yùn)行。

三、工作要求

（一）各試點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要提高認(rèn)識(shí)，高度重視此項(xiàng)工作，成立工作機(jī)構(gòu)，建立工作機(jī)制，及時(shí)研究、解決系統(tǒng)運(yùn)行過程中遇到的問題，確保系統(tǒng)運(yùn)行順利推進(jìn)。

（二）各試點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與單位內(nèi)部科室之間、與醫(yī)保部門之間的溝通。系統(tǒng)運(yùn)行期間發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)查找原因，能解決的及時(shí)解決，不能解決的及時(shí)反饋服務(wù)廠商，以確保系統(tǒng)穩(wěn)步運(yùn)行。

（三）市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承接試點(diǎn)任務(wù)的區(qū)（市、縣）醫(yī)保局要按照《智能場(chǎng)景監(jiān)管系統(tǒng)兩定機(jī)構(gòu)使用規(guī)范》，對(duì)所轄區(qū)域試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日常監(jiān)督管理，并建立常態(tài)化監(jiān)督機(jī)制。以月為維度，對(duì)入科認(rèn)證率、日常查床率、遠(yuǎn)程查房執(zhí)行情況、申訴審核情況、預(yù)警信息等進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

（四）市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承接試點(diǎn)任務(wù)的區(qū)（市、縣）醫(yī)保局要及時(shí)總結(jié)智能場(chǎng)景監(jiān)管系統(tǒng)試點(diǎn)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，協(xié)助市局制定貴陽市智能場(chǎng)景監(jiān)管規(guī)則庫(kù)及監(jiān)管流程制度，為下一步在全市推廣應(yīng)用打好基礎(chǔ)。

?

貴陽市醫(yī)療保障局

2022年8月26日

附件1：

智能場(chǎng)景監(jiān)管系統(tǒng)兩定機(jī)構(gòu)使用規(guī)范

??? 根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）第二章第十五條規(guī)定：“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定”，結(jié)合貴陽市醫(yī)療保障智能場(chǎng)景監(jiān)管系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱：場(chǎng)景監(jiān)管系統(tǒng)）試點(diǎn)工作，特針對(duì)貴陽市試點(diǎn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)擬定以下操作規(guī)程，以切實(shí)做到執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，同時(shí)助力定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)流程的規(guī)范化管理：

一、使用流程

場(chǎng)景監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用涵蓋門診監(jiān)管、住院監(jiān)管、購(gòu)藥監(jiān)管、治療監(jiān)管幾大場(chǎng)景，相應(yīng)的工作流程如下：

（一）門診監(jiān)管

在患者看診之前，由醫(yī)師要求患者通過醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端進(jìn)行實(shí)人核驗(yàn)，確保為本人看診后，方可開展后續(xù)的接診行為。

（二）住院監(jiān)管

1.?入院拍照：在患者入院當(dāng)天，由護(hù)士通過便攜式認(rèn)證服務(wù)終端為患者辦理入院拍照、建模；

2.?遠(yuǎn)程查房：在患者住院期間，根據(jù)醫(yī)保監(jiān)管部門不定時(shí)通過場(chǎng)景監(jiān)管系統(tǒng)下發(fā)的遠(yuǎn)程查房任務(wù)，通過便攜式認(rèn)證服務(wù)終端或者人臉識(shí)別體溫槍，在指定的時(shí)間段內(nèi)完成指定在院患者的人臉識(shí)別，并針對(duì)人臉無法采集或者識(shí)別的情況，進(jìn)行相應(yīng)的特殊登記，醫(yī)保監(jiān)管部門根據(jù)特殊登記內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的審核，特殊登記要求如下：

（三）血透監(jiān)管

1.?人員建檔：由護(hù)士針對(duì)定期需要進(jìn)行血透治療的患者，通過便攜式認(rèn)證服務(wù)終端進(jìn)行人員檔案的建立，對(duì)于無模版人員現(xiàn)場(chǎng)采集照片進(jìn)行建模；

2.?簽到簽退：在血透室的稱重區(qū)域置放自助式認(rèn)證服務(wù)終端，要求患者在治療之前進(jìn)行人臉簽到、在治療完畢后進(jìn)行人臉簽退；

3.?護(hù)士補(bǔ)簽：對(duì)于忘記簽到簽退或者因?yàn)樯眢w原因無法主動(dòng)簽到簽退的情況，由護(hù)士通過便攜式認(rèn)證服務(wù)終端進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)簽。

二、使用規(guī)范

在按照上述工作流程進(jìn)行患者實(shí)人核驗(yàn)的基礎(chǔ)之上，另需按照以下工作規(guī)范達(dá)到相應(yīng)的監(jiān)管要求：

（一）全量采集

需要針對(duì)門診、住院、血透的參保人進(jìn)行全量的人臉信息采集、認(rèn)證，即認(rèn)證率需要達(dá)到100%（認(rèn)證率=認(rèn)證人次/門診、住院、血透人次*100%），認(rèn)證人次包含特殊登記人次。

（二）配套指引

在門診、住院、血透場(chǎng)景的顯要位置，張貼醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)管系統(tǒng)的人臉采集流程指引，以做到告知的情況下，便于參保人理解、配合人臉信息的采集。

附件2：

系統(tǒng)廠家技術(shù)支持人員聯(lián)系方式